| 호흡기계 질환
폐장의 구조
폐장(Lung)
흉막(pleura)
(1) 벽측 흉막(parietal pleura)
(2) 장측흉막 혹은 폐흉막(visceral pleura or pulmonary pleura)
(3) 흉막강(pleura cavity)
폐장의 구획
(1) 엽(lobe)
이차 엽기관지
① 좌 폐
상엽기관지
하엽기관지
② 우 폐
상엽기관지
하엽기관지
중엽기관지(하엽기관지에서 분지)
(2) 폐구역(bronchopulmonary segment)
삼차기관지
좌폐, 우폐 각각 10개의 폐구역으로 나뉨.
(3) 소엽(lobule)
각 폐구역은 30~60개의 소엽을 이룸.
세기관지(bronchiole)
종말세기관지(terminal bronchiole): 4~5개
호흡세기관지(respiratory bronchiole): 종말세기관지에서 나뉨
(4) 폐포관(alveolar duct)
(5) 폐포낭(alveolar sac)
(6) 폐포(alveolar)
기관(Trachea) 과 기관지(Bronchus)
기관은 16 내지 20개의 ‘C’자형의 초자 연골을 탄력막이 연결하는 약 15㎝의 관.
제 5 혹은 제 6 흉추 높이에서 기관지(Bronchus)로 분지함.
세기관지(Bronchiole)
- 종막세기관지(terminal Bronchiole)
- 호흡세기관지(respiratory Bronchiole)
폐장의 생리
그림 1. 기관지 및 폐포의 모식도.
혈액에 의한 가스 운반
산소운반
(1) 물리적으로 용해되어 있는 산소
(2) 혈색소와 결합하여 운반되는 산소
그림 4. 전혈에서의 산소-혈색소 해리곡선
탄산가스 운반
① 용해 탄산가스
② 카바미노 탄산가스
R - NH2+ CO2 R - NHCOO- + H+
③ 중탄산염
p13 그림 9. 폐동맥, 정맥 및 모세혈관 혈액의 산소 및 탄산가스 분압
되먹이기 기전(Feedback mechanism)을 통한 조절
p14 그림 11. 호흡조절을 위한 되먹이기 기전.
호흡기계 조직 호르몬 및 그 작용
히스타민
1) 작용
(1) 평활근에 대한 작용
- 혈관을 제외한 대부분의 평활근을 수축
① 기관지 수축
② 소동맥은 확장(capillary dilatation)
- 모세혈관 투과성 증가 – 사람에서는 혈압 하강
③ 자궁(not all species)
④ 장(guinea pig ileum used for bioassay)
(2) 위산분비 자극 – gastrin 작용을 매개
(3) 부신 수질에서 adrenaline 유리 자극
(4) Allergy 와 anaphylaxis
(5) 피 부
triple responses – outer flush: arteriolar dilatation(axon reflex)
inner red spot: capillary dilation
central wheal: edema
동통과 가려움증
2) 히스타민 수용체들
그림 3. H1 수용제 길항제들
그림 4. H2 수용제 길항제들
키닌(Kinins)
1) 약리작용
(1) 혈관 확장(vasodilator)
(2) 모세혈관 투과성 증가
(3) 비만세포에서 히스타민 유리 증가
(4) 동통 야기 – 아스피린에 의해 길항
(5) 기관지 수축
(6) 자궁과 장관 평활근 수축
(7) 신장에서 PG 유리
(8) 부신수질에서 catecholamine 유리
Prostaglandins
1) 약리작용
(1) 심혈관계
- PGAS 와 PGES 는 강력한 이완작용
(2) 평활근
- 자궁과 장관: PGE 와 PGF 는 수축(치료적 유산에 사용)
- 기관지: PGE1 은 확장
PGA2α 는 수축
(3) 말초신경: 동통, 가려움증
(4) 위장간 분비: PGES ,PGAS ,PGI2 는 위산, 펩신 분비 감소
(5) 혈소판: PGA1 & I2 는 혈소판 응집 방해
TXA2 는 혈소판 응집 및 혈관 수축
(6) 염 증
- 혈관 투과성 증가, 백혈구 이동 촉진, collagen 합성 증가
Serotonin(5-hydroxytryptamine)
1) 기능 및 작용
(1) 평활근 수축: 기관지 수축, 설사
(2) 혈관: 초기 수축 – 후기 이완
(3) 과민반응
폐기능검사법
폐기능검사의 적응증
폐기능검사가 필요한 경우를 요약하면 다음과 같다.
(1) 호흡곤란 등의 증상이 호흡기질환에서 기인하는가를 판정할 때
(2) 호흡기질환의 경증 정도를 판정할 대
(3) 호흡기질환이 있는 환자의 임상경과를 추시할 때
(4) 폐기능장애로 인한 수술, 마취 등의 위험도를 판정할 때
(5) 직업성폐질환 등에서 장애의 정도를 객관적으로 평가할 때
(6) 분진(dust), 훈증기(fume) 등의 노출에 대한 역학조사
폐기능검사의 종류
(1) 환기기능검사
폐활량측정법(spirometry)
노력성호기유량 – 용적곡선(forced expiratory flow-volume curve)
(2) 기관지확장제흡입후검사(bronchodilator test)
(3) 기관지유발검사(bronchial provocation test)
(4) 질소세척검사(nitrogen washout test)
(5) 헬륨희석검사(helium dilution test)
(6) 폐확산능검사(diffusing capacity)
(7) 체적변동기록법(body plethymographya)
기도저항(airway resistance)
폐유순도(lung compliance)
(8) 동계유량용적검사(volume of isoflow)
(9) 동맥혈가스분석(arterial blood gas analysis)
(10) 폐주사(lung scan): 환기-관류의 배분을 평가
(11) 기타: 운동부하검사(exercise test)
수면검사(sleep study)
환기기능검사
1) 폐활량측정법
- TV, IRV, ERV 그리고 IC, VC는 측정할 수 있으나 RV, FRC 그리고
TLC는 측정할 수 없다.
① 피검사가 평상호흡(tidal breathing)을 하다가 최대로 숨을 들이마신 후 숨을 가능한 끝까지 천천히 내쉬고 다시 평상호흡으로 돌아오는 과정에서 폐용적을 구할 수 있다.
② 폐용적은 평상호흡기량(tidal volume, TV), 흡기예비기량(inspiratory reserve volume, IRV), 호기예비기량(expiratory reserve volume, ERV) 잔기량(residual volume, RV)의 네 가지 단위용적과 이들의 조합으로 이루어진 흡기용량(inspiratory capacity, IC), 폐활량(vital capacity, VC), 기능적잔기용량(functional residual capacity,FRC) 및 전폐용량(total lung capacity, TLC)으로 분류한다.
③ 잔기량 및 기능적잔기용량, 전폐용량은 폐활량측정법으로 평가할 수 없다.
2) 노력성호기곡선(forced expiratory spirogram)
① 평상호흡에서 최대로 숨을 들이마신 후 가능한 세고 빠르게 끝까지 숨을 내쉬면서 노력성폐활량(forced vital capccity, FVC) 및 1초간 노력성호기량(forced expiratory volume at one second, FEV1.0), 노력성호기중간유량(mean forcedexpiratory flow during the middle half of the FVC, FEF25~75%) 등을 구한다.
FVC, FEV1.0 , FEV25~75% 등의 지표를 구할 수 있으며 정상인의 경우 호기과정은 3초 정도에 완료된다.
그림 2. 노력성호기곡선
② 숨을 천천히 내쉴 때보다 세고 빠르게 내쉴 때 폐쇄성폐질환으로 인한 환기장애는 더 잘 나타나서 노력성폐활량이 통상적인 폐활량보다 낮게 나온다.
③ 1초간노력성호기량이란 최대노력성호기를 시작한 후 1초간에 내쉰 기량으로 피검자의 노력에 따른 영향을 받기는 하지만 폐기능검사에서 가장 많이 사용되는 지표 중의 하나이다.
④ 1초간노력성호기량의 노력성폐활량에 대한 비(FEV1.0 / FVC)가 75 ~ 80% 이상이면 정상이고 그 이하이면 기도폐쇄가 있는 것이다.
⑤ 노력성호기중간유량은 피검자의 노력에 의한 영향을 별로 받지 않아 소기도질환(small airway disease)의 진단에 이용되는 지표이나 변이성(variability)이 크다는 약점이 있다.
3) 최대자발성호흡량(maximal voluntary ventilation, MVV)
① 피검사가 1분간 최대로 호흡할 수 있는 기량을 지칭하나 실제로는 12~15초간 측정하여 1분간의 양으로 환산한다.
② 근골격계나 신경계의 이상으로 인한 폐기능장애의 진단에 유용하다.
4) 노력성호기유량-용적곡선(forced expiratory flow-volume curve)
① 노력성호기곡선은 용적과 시간과의 상관관계만을 표현하나 노력성호기유량-용적곡선은 시간경과에 따른 용적 및 유량의 변화를 동시에 측정하는 검사로 폐기능의 형태변화를 시각적으로 도시해 준다.
② 폐쇄성폐질환, 상기도폐쇄(upper airway obstruction) 및 소기도질환의 진단에 유용하다.
그림3. 노력성호기유량-용적곡선
A: 피검자가 TLC에서 RV로 호기하는 과정을 상부에, RV에서 TLC로 흡기하는 과정을 하부에 도시한다.
B: 정상적인 모양의 유량-용적곡선으로 FEV1.0 및 FVC는 물론 FEF25%, FEF75% 그리고 최대호기유용량인 FEFmax 등의 지표도 측정할 수 있다.
5) 환기기능검사의 결과판독
① 검사결과는 피검자의 인종, 연령, 성별, 신장, 체중 등에 따라 영향을 받으므로 이를 고려, 추정정상치에서 20% 이상 벗어나면 비정상적으로 간주한다.
② 환기장애는 폐활량 및 1초간노력성호기량의 변동에 따라 제한성(restrictive), 폐쇄성(obstructive) 그리고 두 가지 양상의 혼합형(mixed)으로 분류한다.
③ 제한성 환기장애는 폐활량이 감소하며 1초간노력성호기량은 폐활량에 비례하여 감소할 수 있으나 1초간노력성호기량의 노력성폐활량에 대한 비는 정상 또는 그 이상으로, 간질성(interstitial) 폐질환, 신경 및 근골격계의 질환 등에서 나타난다.
④ 폐쇄성 환기장애는 폐활량보다 1초간노력성호기량이 주로 감소하고 특히 1초간노력성호기량의 노력성폐활량에 대한 비가 특징적으로 감소하며, 천식, 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)등에서 나타난다.
⑤ 노력성호기유량-용적곡선검사는 상기도폐쇄의 진단에 이용될 수 있는데, 상기도폐쇄는 고정형(fixed), 흉곽외가변성(extrathoracic variable) 및 흉곽내가변성(intrathoracic variable)의 세 가지 형태로 분류된다.
그림 4. 환기기능검사의 결과판독
상부에는 노력성호기곡선을, 하부에는 노력성호기유량-용적곡선을 도시한 것이다.
A: 정상, B: 제한성 환기장애, C: 폐쇄성 환기장애
폐기능검사의 임상적 응용
폐기능 검사결과의 해석(Interpretation of Pulmonary Function Test)
(1) 제한성 환기장애(restrictive ventilatory impairment)
(2) 폐쇄성 환기장애(obstructive ventilatory impairment)
(3) 말초 소기도 질환(peripheral small airway disease)
<표 2> 폐기능 장애의 정도판정
|
Grade |
Restriction |
Obstruction |
|
VC% Pred. |
TLC% Pred. |
FEV1 / VC% |
FEV3 / VC% |
|
Very mild |
> 80 |
> 90 |
> 75 |
< 95 |
|
Mild |
60 ~ 80 |
70 ~ 90 |
60 ~ 75 |
- |
|
Moderate |
30 ~ 60 |
50 ~ 70 |
40 ~ 60 |
- |
|
Severe |
< 30 |
< 50 |
< 40 |
- |
동맥혈 가스분석 검사(Arterial Blood Gas Analysis)
(1) 호흡성 산증(respiratory acidosis)
(2) 호흡성 알칼리증(respiratory alkalosis)
(3) 대사성 산증(metabolic acidosis)
(4) 대사성 알칼리증(metabolic alkalosis)
<표 3>동맥혈 가스분석의 변화
|
Status |
pH |
Pco2 |
HCO3- |
|
Metabolic acidosis |
Low |
Normal |
Low |
|
Metabolic alkalosis |
High |
Normal |
High |
|
Respiratory acidosis |
Low |
High |
Normal |
|
Respiratory alkalosis |
High |
Low |
Normal |
흉부질환의 핵의학적 진단
1) 폐관류스캔(lung perfusion scan)
- 폐 모세혈관에 미소전색을 시켜 관류상태를 본다.
99mTc-MAA
2) 폐흡입스캔(lung ventilation scan)
- 물방울과 탄소입자를 흡입하여 환기분포를 본다.
99mTc-DTPA aerosol 또는 99mTc-techgas
3) 폐환기스캔(lung ventilation scan)
- 폐 흡기와 호기에 따르는 가스 교환을 본다.
Xenon-133
4)갈륨스캔(gallium scan)
- 염증병소를 찾거나 질환의 염증활동성의 평가에 쓴다.
원 리
① 방사성동위원소를 표지한 일정 크기의 입자를 쓰는 관류스캔으로 폐혈류의 분포를 보여준다.
관류결손
(1) 폐혈관의 이상: 폐전색증(혈전, 종양, 지방, 공기), 폐혈관염, 폐동정맥기형, 종양이나 육아종에 의한 침범 및 압박
(2) 패혈관의 자리이동(capillary displacement): 낭종(cyst), bulla
(3) 동정맥단락
(4) 국소저산소증: 만성폐쇄성 폐질환(COPD), 폐렴, 무기폐, 기관지폐쇄증, 낭포성 섬유증
(5) 혈관주위부종, 폐혈관의 재분포: 승모판막질환, 울혈성심부전증
폐전색증(pulmonary embolism)은 폐스캔이 이용되는 가장 중요한 질병이다.
1) 연무 흡입스캔
(1) 99mTc-DTPA 용액을 양압흡입기(positive pressure inhalator)나 초음파 분무기(ultrasonic nebulizer)에 넣어 물방울을 만들고 폐에 흡입시켜 영상을 만든다.
(2) 물방울은 크기, 기류속도, 와류 등에 영향을 받아 코 및 기도, 기관, 기관지, 세기관지, 종말세기관지, 호흡세기관지, 폐포에 침착된다.
(3) 10~15㎛ 이상되는 입자는 코나 기도에 침착되고, 0.1~0.2㎛의 입자는 폐포에서 상피표면에 침작된다.
(4) 물방울 99mTc-DTPA의 운명은 입으로 삼켜진 것은 소화관에서 흡수되지 않고, 폐의 것은 1/3은 그 자리에, 1/3은 기도로, 1/3은 폐포상피로 흡수되어 체내에 흡수된 것만 신장으로 배설된다.
(5) 정상은 방사성기체를 쓴 환기스캔 소견과 거의 같다.
(6) 폐국소에 환기가 안되는 질환에서는 그 부위에 물방울이 도달하지 않아 환기 결손으로 나타난다.
(7) 천식이나 폐기종 등 만성폐쇄성폐질환(CODP)이 있을 때는 큰 기관
등 중심부에 침착(central deposit)되고 주변부 폐에는 방사능이 적다.
2) 입자 흡입스캔(particle inhalation scan)
- 물방울이나 마찬가지로 흡입하도록 한다.
4. 환기스캔(Ventilation Scan)
1) 방사성기체 환기스캔
(1) 방사성기체를 단일호흡시키고 폐에서의 분포를 보는 방법과, 들이마시고(washin) 평형상태에서 분포를 보고 내쉬고서(washout)에서의 환기분포를 보는 방법이 있다.
(2) 평형상태에서 폐내의 방사능의 분포는 폐용적에 비례하고, washout의 방사능 변화는 국소환기 또는 기체 교환능을 반영한다.
(2) 환기스캔에 사용하는 방사성기체는 다양하지만 133Xe이 흔히 쓰인다.
(4) 우리나라에서 쓰이는 데가 없다.
(5) 환기스캔을 한 후 내쉰 숨에 의해 방사성기체 133Xe이 모두 씻겨 나간 후 폐관류스캔을 시행하는 것이 환기-관류스캔이다.
호흡기계 사용약물의 약리
호흡기 질환의 적절한 치료에는 기관지확장제 등 많은 약물이 사용되나 기도 저항의 증가 또는 폐색에 의한 증상의 치료에 빈번히 사용되는 약물군에 대하여 설명하고자 한다.
기도 저항을 결정하는 중요인자는 기관지 평활근의 긴장도이며, 이는 자율신경의 지배를 받고, 이외 여러 면역반응 등과 관련한 여러 액성 물질에 의해 그 긴장도가 결정된다.
1) 기관지 확장제(bronchodilator)
(1) 교감신경 자극제
1. Epinephrine
2. Ephedrine
3. Isoproterenol
4. Isoetharine
5. Metaproterenol
6. Terbutaline
7. Albuterol
8. Bitolterol
(2) 부교감신경 차단제
1. Atropine
2. Ipratropium bromide
(3) Methylxanthine계 약물
Aminophylline, dyphylline
약리효과
① 중추신경계 : 각성, 진전(tremor), 신경과민
고용량-발작, 연수 자극(modullary stimulation)
② 심맥관계 : 강심작용, 빈맥, 고용량-부정맥
③ 위장관계 : 위산분비 및 소화 효소분비 촉진
④ 신장 : 약한 이뇨효과(GFR↑ 및 소듐 재흡수 억제)
⑤ 평활근 : 기관지 평활근 이완효과
⑥ 골격근 : 횡경막 수축 항진효과
비만세포 안정제 : Cromolyn sodium
부작용 및 문제점
① 작용발현시간이 길다.
② 국부적 부작용 : 기도자극, cough, dry mouth, wheezing
③ 전신적 부작용(빈도 낮음) : 가역성 피부염, 근염, 위장염, 알러지 반응
Corticosteroids
Predinisone
Methylprednisolone
부작용 및 문제점
(1) Systemic corticosteroids
① Hypothalamic-adrenal suppression
② 고혈압
③ 위궤양
④ Cushing 증후군 등
* 급성 증상 조절 후 alternate-day 요법은 상기 부작용을 경감시킬 수 있다.
거담제(expectolants and mucolytics)
(1) 작용기전
① 담(sputum)의 점도 감소
② 기도내 fluid volume 증가
③ 거담 촉진
진해제(antitussives)
Codeine
흉부진찰의 실제
1. 시 진
1) 흉곽의 모양
비둘기형 흉곽(pigeon chest)은 선천적이거나 또는 만성 폐쇄성 기도 질환에 의한 것이다. 선천성 깔때기형 흉곽(funnel sternum)은 대개 미용상 문제외에는 임상적 중요성이 없다. 술통흉곽(barrel chest)은 과팽대(hyperinflation) 또는 흉추 후만(kyphosis)의 결과이다. 해리슨씨 groove는 만성 폐쇄성 질환을 암시한다. 심한 척추측만은 양측 흉곽의 크기와 운동에 영향을 미친다.
2) 호흡의 형태
3) 청색증
청색증은 입술 안쪽이나 혀의 따뜻한 점막에서 가장 잘 나타난다. 바깥쪽 입술은 색소침착(특히 피부가 검은 사람에게서) 때문에 오인할 수있다. 동일한 PaO2 에서도 혈액의 pH와 PaO2치에 따라 청색증의 정도는 달라지며 methemoglobin 같은 비정상적인 헤모글로빈은 정상 PaO2에서도 청색증을 나타낸다. 반면에 carboxhemoglobin은 선홍빛을 띤다. 중심성 청색증은 deoxyhemoglobin이 최소한 5g% 이상일 때 관찰된다.
4) 곤봉상 수지
곤봉상 수지는 4번째, 5번째 손가락에서 가장 잘 관찰되나 발가락, 코에서도 나타날 수 있다. 곤봉상 수지의 원인 중 가족성, 또는 선천성 곤봉상 수지는 다른 가족 구성원을 진찰한 후에야 진단할 수 있다.
*곤봉상 수지가 나타날 수 있는 호흡기 질환
① 악성 종양
② 흉곽내의 농
기관지확장증, 폐농양, 농흉, 낭종성 섬유증
③ 석면폐증
④ 섬유화 폐포염
5) 환자의 위치
환자는 45° 각도로 누워야 하며 조명은 햇빛이 가장 좋고 백열등은 피부와 점막의 색을 달리 보이게 할 수 이쑈다. 환장의 영양상태와 수분공급상태를 관찰한다. 만성 기관지염 환자는 대개 비만하고 폐기종 환자는 대개 말랐다. 탈수증환자는 기운이 없고 피부는 건조하고 탄력성이 없으며 점막이 건조하고 안구가 들어간 것처럼 보인다.
6) 경정맥파동(JVP)
정상에서는 우심방압이 45° 각도에서 경정맥파가 보일 정도로 높지는 않다. 경정맥파의 빈도는 맥박수의 2배로 관찰되며 폐성심에서는 a파가 증가된다. 손끝으로 목을 압박해서 정맥을 팽창시킨 후 손을 치워 정맥이 허탈해지면 경정맥압의 상승은 없는 것이다.
2. 촉 진
1) 요골맥박
회수, 리듬, 맥압과 혈관벽의 성질 등을 감지한다. 정상에서는 흡기시
맥박수가 증가하고 호가시 감소한다.(동성부정맥: sinus arrythmia).
맥압은 흡기시 감소하나 촉진으로 느끼기는 어렵다. 호흡곤란이 있으
면 흉강내얍의 변화가 커지므로 맥압의 변화도 과장되어 촉진이 가능
해진다. 이러한 소위 기맥(pulsus paradoxus)은 기흉이나 천식 등
폐쇄성 폐질환에서 발견되며 원질환의 정도를 추정가능케 한다.
2) 기맥의 감지
오른쪽 엄지로 환자의 brachial artery를 차단하고 왼쪽 인지, 중지로
환자의 요골맥박을 만져본다. 기맥이 10mmHg 이상 변화하면 느낄
수 있으며 혈압계로도 측정이 가능하다.
3) 경부 임파절
폐로부터 관류되는 가장 중요한 임파절은 쇄골상부 임파절이다. 임파
절의 크기, 개수, 경도, 유동성을 기록한다. 액와임파절은 폐질환에서
흉벽이 침범되지 않는 한 커지지 않는다.
4) 기관(trachea)
기관의 위치로 상부 종격동의 위치를 가늠할 수 있다.흉골과 윤상 연
골사이에는 3~4개의 기관 윤(tracheal ring)이 있는데 폐쇄성 질환에서
는 이 거리가 감소한다.
5) 흉부의 탄성(Springing)
늑골관절 : 압력을 가하면 흉부에 순간적인 압박을 가하면 골절부위보
다 약간 먼곳에 통증을 느낀다.
6) 촉각진탕음(tactile vocal fremitus)
같은 높이의 양손에서 동일하게 느껴져야 한다.
7) 심박동
심첨부 박동은 하부 종격동의 지표이다. 우심실 비대는 흉골하부나 흉
골 바로 우측에서 촉진되며 폐동맥박동은 좌측 2번째 늑골간에서 촉진된다.
3. 타 진
1) 흉부 타진의 요령
요령은 왼손 중지의 끝마디 관절 부위로 흉벽을 단단히 누르고 오른
손 중지의 끝으로 가볍게 두드리는 것이다.
간의 탁음은 앞쪽에서는 대개 6번째 늑골부터 시작한다.피검자의 흉
벽이 두거울수록 탁음으로 느껴지나 손가락을 흉벽에 단단히 대면 흉
벽의 두께차이에서 오는 변화를 줄일 수 있으며 항상 반대쪽과 비교
하는 것이 꼭 필요하다.
2) 대엽성 허탈(lobar collapse)의 타진
폐의 consolidation이 흉막까지 진행되면 타진상 탁음이 들리게 된다.
이 때 좌상엽 허탈을 제외하면 탁음이 들리는 부위는 극히 좁으므로
신중히 타진한다.
좌상엽허탈시는 좌상엽이 흉벽의 전면으로 부착되므로 탁음이 들리는
부위가 넓다.
4. 청 진
1) 청진기
Bell은 저음을 듣거나, 가슴에 털이 많거나, 피부가 건조할 때 좋다.
그러나 매우 야위었거나 늑골이 튀어나온 경우는 평평하게 놓기가
힘들다. 기관지음(bronchial breath sound)은 diaphragm으로 듣기
가 좋다. 청진시 처음에는 호흡음을 듣는데 주력하고 다음에 주변음
(adventitious sound)을 듣는다.
2) 호흡음
호흡음은 후두와 기도의 제 2,3분지내의 와류에 의해 생긴다. 소세기
관지는 공기의 흐름이 느리며 소리를 유발치 않는다. 호흡음은 좌우
대칭이며 발생장소에서 거리가 멀수록 약해진다. 늑막강내에 가스나
액체가 있거나 기도폐색, 폐기종 등 폐실질의 감소시 작아지며 기도
가 쳬표면쪽으로 전위된 경우(폐섬유화증), 무기폐의 주변, 혹은 폐조
직의 경화로 소리의 전도가 잘될 때 커진다.
기관지음은 정상적으로 큰 기도위에서 들리며 소기도로 전도되면서
약해지고 변하여 폐주변 부위에서는 수포음이 들린다.
3) 기관지호흡음과 폐호흡음
기관지호흡음은 흡기, 호기의 호흡음이 모두 잘 들리고 흡기 후에 휴
지기가 있다. 폐호흡음은 흡기시의 호흡음이 더 잘 들리며 흡기 후의
휴지기가 없고 호기음은 약하다.
4) 기관지음의 정상분포
기관지음은 정상적으로 앞가슴의 중앙부위에서 들린다. 마른 사람의
경우 우측 상부나 등의 척추부위에서도 들린다.
5) 주변음
호흡기 질환이 있을 때 들릴 수 있는 주변음에는 천명(wheez,
stridor) 수포음(crackle)과 마찰음(rub)이 있다.
① 천명(wheez & stridor)
좁아진 기관지벽의 진동으로 생기는 휘파람 소리로서 기관지벽의
특성, 좁아진 정도 및 기류의 속도에 따라 소리의 높이는 차이가
있다. 기도는 호기시에 좁아지고 흡기시에 넓어지므로 천명은
호기시에 잘 들리며 음고도 높아진다.
노력성 호기시에 천명은 더 커진다(천식이 의심되는 환자에게 성
문을 열게 한 채로 힘차게 호기하도록 해보라).
② 수포음(crackle)
흡기 때에 기도가 열리면서 들리는 소리이다. 수포음은 세기도
에서 생성되며 작은 기도에서 생길수록 늦게 들린다. 폐수종이 잇
을 때 수포음은 고음도이며 늦게 들린다.
간질성 섬유중 때에는 호기 중간에 들리고 중등도의 음도이며 기
관지염에서는 거의 안 들리거나 흡기 초기에 들리며 저음도이다.
수포음은 흔히 페포에 고인 액체내의 기포에 의해 생긴다고 알려
져 있으나 이는 사실과 다르다. 수포음은 흡기시 막혀 있던 세기
관지가 열리면서 들리는 소리이다. 따라서 환자를 기침시킨 후에
도 계속 들린다면 임상적으로 중요한 의미가 있다
③ 섭음흉성(whispering pectoriloquy)
정상에서는 폐의 말초부위에서 들리지 않으나 기관지음이 있을
경우는 청진기로 들을 수 있다. 환자를 속삭이게 한 후(하나, 둘,
셋 등) 청진기로 그용을 정확히 확인할 수 있으면 기관지음이 있
음을 알 수 있는 매우 유용한 소견이다.
④ 기관지성(bronchophony)
기관지음(bronchial breath sound)이 있는 경우는 환자의 말의 음조가 변한다. 환자에게 저음조로 말을 시키면 (가갸거겨 등) 양의 울음소리 같은 콧소리가 들린다.
⑤ Veiled puff
대기도가 호기말에 닫히고 흡기중에 갑자기 열리게 되면 호흡음이 갑자기 훅(puff)하고 시작되는데 공동이 있을 때 특징적인 소견이며 심한 천식환자에게서도 들린다.
⑥ 흉막마찰음
호흡할 때 흉막이 서로 마찰되어 생기는 소리로서 흡기시에 더 잘 들리며 손을 서로 비빌 때 나는 소리와 유사하다.
5. 응 용
1) 대엽성 폐렴
타진시 탁음, 호흡음은 크고, 종격동 전위는 없다. 기관지음, 악설
음, 촉각 진탕음의 증대, 섭음흉성, bronchophony가 들린다. 흉곽의
움직임은 정상측에 비해 감소한다.
2) 흉막 삼출증
호흡음, 주변음, 촉각 진탕음은 모두 없으며 타진시 탁음이 증가, 정
상 폐와 경계부의 기관지음
종격동은 반대쪽으로 전위(기관, 심장)
흉곽운동 감소
3) 기 흉
과공명과 호흡음의 감소가 특징적
종격동은 반대쪽으로 전위
촉각진탕음, 주변음은 없음
타진시 과공명
4) 폐쇄성 폐질환
폐기종 환자는 대개 마르고 호흡음 감소
만성 기관지음 환자는 뚱뚱하며 호흡음은 비교적 잘 유리됨.
호기속도의 감소 및 호기시간의 증가
기맥, 청색증
천명음, scattered coarse crackle, 횡격막은 낮음
심박동은 느끼지 못하며 타진상 심장탁음의 감소
5) 미만성 페질환
종격동 전위는 없음, 횡경막 상승
기관지 호흡음이 들리며 양측 흉곽운동은 감소
촉각진탕음은 증가되며 폐기저부의 악설음
타진시 약간의 탁음 증가
폐질환의 진단방법
1. 객담검사(Sputum Examination)
1) 기관지 분비물의 채취법
(1) 객담(expectorated sputum)
채취가 용이하고 경제적이다.
세균학적 검사를 위해서는 채취 즉시 검사실로 보내야 한다.
정상 flora와 혼동되어 원인균이 발견되는 경우는 약 50%
세포 진단을 위해서는 early morning sputum을 원칙으로 한다.
(2) Aerosol induced sputum
스스로 객담을 배출하지 못하는 환자에서 고농도의 식염수를 연무
로 흡입시켜서 객담을 유도하는 방법으로 15% 식염수와 20%
propylene glycol을 사용한다.
부작용으로 기관지경련이 발생할 수 있다.
(3) Transtracheal aspiration(TTA)
① 상기도의 flora의 오염을 막기 위한 방법
② 1958년 Pecora와 Yegain에 의하여 시작되어 10~15년 후에 널리 사용되었으나 현재는 합병증의 위험성과 skilled personnel의 부족으로 잘 사용되지 않고 있다.
③ 금기 : 출혈소인, 각혈, 저산소증, 발작적 기침, 비협조적인 환자
④ 합병증 : 10%에서 발생
각혈, 피하기종, 전경부감염, 기관손상
(4) Bronchoalveolar lavage(BAL)
① 상기도 flora의 오염 및 국소 마취제의 살균작용으로 세균학적 검
사에는 부적합
② 최근 sheathed catheter를 이용하는 방법이 개발되어 오염문제를
방지하고 있다.
③ immunocompromised host에서 중증감염의 진단, 특히 인공호흡
기를 사용하는 환자에게 유용하다.
2) 육안 및 현미경학적 검사
기관지천식환자의 객담을 현미경으로 검사시에는 curshman’s spiral과
Charcot-leyden crystal이 관찰될 수 있다.
Ciliocytophthoria : 핵을 포함하나 섬모가 없는 조작과 핵이 없고 섬모만 있는 조작으로 단열, 바이러스 감염, 폐암 등에서 관철
3) 세균학적 검사
가검물을 먼저 현미경으로 검사하여 시야당 상피세포가 10개 이하, 백혈구가 25개 이상인 adequate specimen만을 검사한다.
세균학적 검사로는 그람염색, 항산염색, 배양 및 항생제 감수성 검사, 진균검사를 위한 PAS 염색, Giemsa 염색 및 배양, Pneumocystis carinii 검사를 위한 Silver methenamine stain 또는 Gram-Weigart stain등이 시행된다.
페흡층증 진단을 위한 습도말법
4) 세포학적 검사
early morning sputum을 원칙으로 하나 Saccomano법에 의한 3~5일간의 pooled sputum도 가능하다.
암의 진단을 위해서는 최소 3회 이상 5회까지 검사
2. 폐기능의 평가
1) 폐기능검사
2) 동맥혈 가스분석
2. 기관지 내시경
기관지내시경검사는 기관지내의 병변을 직접 관찰하며 검사물을 채취하는 진단의 목적 및 tracheobronchial toilet을 위한 치료목적으로 사용되고 있다. 1903년 Jackson이 고형기관지경(rigid bronchoscope)을 사용하였다. 그러나 검사를 위해서는 전신마취가 필요하며 엽기관지 이하의 병변과 상엽의 병변은 관찰하기가 힘들었다. 1968년 일본의 Ikeda가 굴곡성기관지경(fiberoptic bronchoscope)을 개발하여 상기한 단점을 보완하게 되었으며 따라서 근래에는 굴곡성 기관지경이 보편적인 검사법이다<그림 3, 4>.
그림 3. Rigid Bronchoscopy 그림 4. flexible Fiberoptic Bronchoscopy
1) 굴곡성기관지내시경의 장점
시술이 용이하다(국소마취하에서 검사가능).
4차기관지 전부, 5차기관지의 86%까지 관찰 가능
상엽의 병소를 관찰할 수 있다.
2) 기관지경검사의 적응증
(1) 고형기관지경의 적응증
소아
대각혈(massive hemoptysis)
기도이물(foreign body)
Broncholith
Bronchial adenoma
기관협착(tracheal stenosis)
(2) 굴곡성기관지경의 적응
폐질환의 진단
기도의 patency 검사
각혈
객담세포진검사 양성이며 흉부 X선 검사 음성
인후두부위의 병변
두개골, 하악골(jaw) 및 경추의 손상 또는 병변이 있을 때
기도삽관으로 인공호흡기 치료를 받는 환자
(3) 굴곡성기관지경의치료적 적응증
Retained secretion이나 mucus plug의 제거
기도이물의 제거
Laser electrocutery, cryotherapy를 이용한 기관지내 비정상조직의
제거
어려운 기도삽관
치료적 기관지폐포 세척술
3) 금기(contraindication)
(1) 절대적 금기
비협조적인 환자
교정되지 않는 출혈소인
교정되지 않는 저산소증
심한 부정맥
최근의 심근경색
(2) 상대적 금기
기관지천식
요독증
각혈
상대정맥증후군
면역억제환자
4) 합병증
기관지 또는 후두경련
저산소증-심부정맥 및 심근경색 유발가능
기흉
출혈
발열 및 감염
5) 굴곡성 기관지내시경을 이용한 진단법
(1) 조직생검(biopsy)
(2) Brush
Central tumor의 진단율이 높고 말초병변에서는 방사선 투시의 도움
을 받으면 매우 유용하다.
생검과 달리 우상엽에서도 높은 진단율
(3) Washing
상부기도의 오염 때문에 세균학적 검사에는 한계
방사선 투시의 도움을 받지 못하는 상황에서는 크게 유용
(4) 기관지경검사 후의 객담검사(postbronchoscopic sputum)
(5) 경기관지 침흡입법(transbronchial needle aspiration)
점막하 종양, 기관지 밖에서 압박하는 종양
기관주위 임파절
(6) 경기관지 폐생검(transbronchial lung biopsy, TBLB)
기회감염성 폐질환, 미만성 간질성 폐질환의 진단에 유용
말초부위의 국소성 병변에 방사선 투시하에 시행하면 높은 진단율
합병증 : 기흉, 각혈
(7) 기관지 폐포 세척술(bronchoalveolar lavage, BAL)
기관지 폐포 세척액내 면역굴로불린, 임파구아형, 백혈구수 등을 측정
간질성 페질환, 과민성 폐장명, 폐출혈, sarcoidosis 등의 결과판정
진단에 유용
면역억제환자의 폐렴 특히 인공호흡기를 사용하는 환자에서 유용
Alveolar proteinosis 등에서는 치료목적
3. 경피 폐침흡인 및 생검
적응증 : 악성종양과 염증성질환의 감별에 유용
악성종양의 경우 : 폐암의 확진, 소세포암과 비소세포암의 감별
원발성인지 전이암여부의 판정
염증성질환의 경우 : 악성질환과 염증성질환으 감별, 만성염증성
질환의 원인진단
합병증 : 기흉(2~5%), 출형(7%), 공기전색, 피하기종, 암의 전이
* cutting needle에 의한 생검은 합병증의 빈도가 높음.
금기 : 폐고혈압, 폐기종, 출혈성 경향, 호흡부전, 협조불능 환자
4. 종격동경검사
적응증 : lymphatics pread를 하는 질환에서 매우 유용
Sarcoidosis
종격동 임파종
폐암의 수술 전 병기판정(수술 직전에 시행)
전염성 육아종(결핵 등)
금 기 :
혈관계 이상 : 동맥류, 상대정맥증후군
출혈성 소인
과거에 기관절개술, 종격동방사선요법 또는 종격동경검사를 실시
합병증 : 1% 이하
종격동염 등 감염
출혈
식도천공
기흉, 혈흉
성대마비
chylothorax
5. 개흉 폐생검
다른 방법으로 진단이 불가능한 미만성 폐질환의 최종 확진법
면연억제 환자의 기회감염, 간질성 폐질환의 확진에 극히 유효
지접 관찰하면서 생검하여, 흉막과 폐문임파절의 생검이 가능
충분한 조직을 얻는 장점
좌측 설상렵(lingular lobe)이나 우증엽의 생검은 피하는 것이 좋다.
금기 : 출혈소인, 심한 폐동맥고혈압
사망률 : 0.5~2%
6. 흉강 천자 및 흉막 생검
1) 흉막액의 분석
육안적 양상, 세포수 및 감별계수, 세균학적 검사, 화학적 검사
transudate 와 exudate의 감별(표 8)
<표> 흉막액의 삼출액과 여출액의 감별진단
|
|
Transudate |
Exudate |
|
Specific Gravity |
<1.016 |
>1.016 |
|
Protein |
<3g/100㎖ |
>3g/100㎖ |
|
Protein
pleural fluid/serum |
<0.5 |
>0.5 |
|
LDH |
<200IU |
>200IU |
|
LDH
pleural fluid/serum |
<0.6 |
>0.6 |
|
WBC |
<1000/mm3 |
>3000/mm3 |
|
|
|
|
2) 생 검
Cope 또는 Abrams needle 등 침 생검 및 외과적 생검
아래 늑골의 상연을 따라서 시행
진단율 : 반복 시행하면 진단율이 15% 상승
암 : 40~60%, 결핵 : 70 ~80%
합병증 : 4% 출혈, 기흉, vasovagal reflex
8. 흉강경 검사
9. 피부반응검사
Tuberculin 검사
흉부질환의 방사선학적 진단
방사선 유백도
인체 구성요소인 공기, 지방, 물, 뼈의 네 가지는 나열순서로 유백도가 증가한다. 즉 공기는 X선이 잘 투과하므로 필름에 어둡게 보이고, 뼈는 반대이므로 밝게 보인다.
흉부질환의 방사선학적 검사
1) 단순촬영(simple radiography)
2) 전산화 단층촬영술(computed tomography)
횡단영상(cross sectional image)이다. 단순 X선 촬영에 비해서 대조해상력
(contrast resolution)이 10배 정도가 높으며 연조직(soft tissue) 구분 능력이 뛰어나고 단면영상의 장점이 있기 때문에 종격동, 늑막 및 폐중심부병변 파악에 매우 중요한 역할을 한다.
3) 초음파 촬영술(ultrasonography)
늑막삼출액의 유무 및 특성 파악에 사용된다.
4) 자기공명영상(magnetic resonance imaging)
자기공명영상은 횡단영상(cross sectional image)뿐 아니라 관상(coronal)
및 시상(sagittal) 영상이 가능하기 때문에 전산화단층촬영의 약점을 보완
하는 역할을 한다.
폐질환의 방사선학적 진단
1) 무기폐(atelectasis)
폐가 불완전하게 퍼져 있는 상태(incomplete expansion)를 말하며 이의 원인으
로는 기관지의 폐쇄, 폐섬유화 등의 제한성(restrictive) 병변, 늑막삼출액 및 기
흉 등의 폐외부로부터의 압박, 그리고 폐의 호흡운동 감소에 의한 원인 등이 있
다.
무기폐의 방사선학적 소견으로는 해당부위의 폐용적 감소와 통기소실(loss of
aeration)에 의한 방사선 음영도의 증가가 가장 중요한 소견이다. 폐의 용적 감
소의 직접적 증후로서는 대엽간열(interlobar fissure)의 전위등이 있다.
해당 폐의 용적이 감소하면서 폐혈관 및 기관지의 밀집현상이 나타나게 된다. 전
술된 소견이 무기폐에 직접적 징후(direct sign)이며 이의 간접적 징후(indirect
sign)로는 편측성 횡경막 거상, 기관의 동축전위, 심장의 동측전위, 늑골간간격
감소, 대상성 과통기(compensatory hyperinflation) 그리고 폐문 전위 등이 있다.
2) 과팽대(hyperinflation)
과팽대라 함은 정상보다 폐포내의 공기양이 많아진 상태를 말한다. 이에 해당하
는 것으로 우선 노인성 기종(senile emphysema), 대상성 과팽대(compensatory
hyperinflatiom)등이 있다. 폐쇄성 과팽대라 함은 부분적 폐쇄에 의한 check
valve 효과에 의해서 흡기는 원활한 데 비해서 호기에 장애가 있을 때에 발생하
게 된다.
3) 폐침윤(infiltration)
폐의 간질(interstitium)에 수분, 고형물질, 종양세포, 삼출액 등이 침윤된 상태
로 주로 간질성 폐병변의 방사선학적 소견을 보인다.
폐침윤의 원인은 다양하나 크게 염증성 침윤(폐결핵, 바이러스성 폐렴, 기관지
확장증, 곰팡이 감염)과종양성 폐침윤(간질성 전이폐암, 림프종, 백혈병)과 그
이외의 침윤(조직구 증식증-X, 공피증, 진폐증) 등이 있다. 간질성 폐질환의 방
사선학적 소견으로는 초기병변의 경우에 유리분말 양(ground-glass
appearance)이 있으며 그 이외에 소셜절 양(nodular), 망상 양(reticular), 소결
절 망상 양(reticulonodular)등의 소견이 있다. 간질성 폐질환의 공통저인 말기
의 소견으로는 봉와상폐(honey-comb lung)가 있다.
4) 경화(consolidation)
경화라 함은 폐포내에 공기대신 다른 물질이 충만되어 폐가 경화되는 상태로
방사선학적으로 폐포성 폐질환의 소견을 나타내게 된다. 경화의 원인으로서는
대엽 및 소엽성 폐렴이 대표적이며 그 이외에 폐부종, 삼출성 폐결핵, 폐농양,
폐출혈 등이 있다.
폐경화의 방사선학적 소견으로는 공기-기관지 조영(air-bronchogram), 불분명
한 병변의 윤곽(fluffy margin), 병변의 조기응결(early coalescence), 분절성
혹은 대엽성 분포, 급성변화(rapid timing), 폐포성 결절(alveolar nodule) 등이
있다. 공기 기관지 조영이라 함은 정상에서는 보이지 않던 기관지내의 공기가
주위 폐포강내에 액성 무질이 차면서 유백도(opacity)가 증가하게 되므로 기관
지내의 공기가 상대적으로 검게 돌출되어서 보이게 되는 현상이다. 이는 흉부
X선 판독에 있어서 폐포성 병변을 시사하는 가장 중요한 소견이다. 병변의 윤
곽이 불분명하고 급히 변하며 조기 응결하는 등의 소견은 폐포와 폐포사이에
pore of kohn을 통해서 병변이 파급되기 때문이다.
5) 공동형성(cavitation)
공동이라 함은 경화성 병변내에 조직괴사 물질이 기관지를 통하여 배출되고
난 후에 공기로 대치되어 있는 상태를 말한다. 공동형성의 가장 흔한 원인으
로서 폐결핵이 있으며 그 이외에 폐농양(abscess), 폐암 혹은 감염된 낭종
(cyst) 등이 있다. 폐결핵에 의한 공동은 상엽에 호발하며 공동내에 수평선
(air-fluid level)을 보이지 않는 데 비해서 폐농양에 의한 것은 흔히 수평선을
보이게 된다. 공동의 내멱은 폐결핵이나 폐농양의 경우에 평활한 것이 보통인
데 비하여 폐암에 의한 공동일 경우는 불규칙한 내벽을 보이게 된다.
6) 석회화(calcification)
석회화된 병변이 있을 경우에 흉부 X선상에는 유백도(opacity)의 증가로 나타
나며 석회화된 병변의 위치에 따라 그 모양도 달라지게 된다.
(1) 국소적 폐실질 석회화
대부분 결핵에 의한 육아조의 석회화이며, 이와 같은 석회화는 단일성 폐
병변의 감별진단에서 가장 중요한 소견이다. 결핵성 육아종은 중심성 혹
은 층판성(lamellated) 석회화가 특징적이며 과오종(hamartoma)은 팝콘
형태의 석회화가 특징적이다.
(2) 림프절의 석회화
결핵성 림프절염의 흔적으로 폐문 및 종격동에 비균질성 석회화
를 보일 수 있으며 규폐증(silicosis)에 의한 경우는 계란겁질
(eggshell) 모양의 석회화가 나타난다.
(3) 늑막의 석회화
혈흉(hemothorax), 농흉(pyothorax) 혹은 결핵성 늑막삼출의 결과
로 발생하며 이는 광범위한 불규칙성 석회화로 나타난다.
7) 폐내에서 질환별 호발 부위
흡인성 폐렴(aspiration pneumonia)은 우측에 호발하는 경향이 있으며 이의 위치는 흡인될 당시의 자세에 따라서 달라지게 된다. 즉, 양와위에서는 상엽의 후분절에 폐렴을 형성하고 직립위에서는 하엽에 폐렴을 형성한다. 폐경색이나 전이암의 경우에 하엽에 호발하는 경향이 있고 폐결핵의 경우에는 상엽의 첨분절(apical segment) 및 후분절(posterior segment) 그리고 하엽의 상분절에 호발한다.
8) 방사선 유백도 증가(increased opacity)로 보이는 질환
흉강내의 병변은 대부분 흉부 X선상 그 유백도의 증가로 나타나네 된다. 대표적인 원인으로 폐결핵, 폐렴, 늑막삼출(pleural effusion), 무기폐 그리고 폐암 등이 있다.
(1) 폐결핵
폐결핵은 폐첨ㅂ에 조잡한 침윤(mottled infiltration), 공동형성,
결핵성 육아종, 만성 섬유화에 의한 용적감소 등의 소견이 나타
날 수가 있다. 폐결핵은 만성 육아종성 질환으로서 흉부 X선상
가장 중요한 소견은 결절형성과 섬유화에 의한 용적감소의 소견
이다. 속립성 폐결핵은 혈행성 파급병변으로서 2~3mm 크기의
비교적 균등한 소결절이 전폐야에 산재한다.
(2) 폐 렴
폐렴은 윈인균 및 원인질환이 다양하나 병변의 분포에 따라서
대엽성 혹은 폐포성 폐렴, 기관지 폐렴, 간질성 폐렴 그리고 혼
합성 폐렴으로 나눌 수가 있다. 대엽성 폐렴의 대표적인 것은
폐렴 구균성 폐렴(pneumoccocal pneumonia)이 있으며 간질성
폐렴으로서는 바이러스성 폐렴이 대표적이다.
(3) 폐 암
기관지 폐암(bronchogenic catcinoma)은 그의 발생부위에 따라
서 나타나는 방사선 소견이 다르다. 폐의 변연부(periphery)에
발생할 경우에 단일성 폐결절로 나타나게 되며 이와 같은 형태
가 기관지 폐암 전체의 70%를 차지한다. 변연부에서 발생하는
폐암은 그 경게가 불규칙하고 엽상(lobulation)을 보이는 경우가
많다. 폐암의 중심부의 주기관지에서 발생할 경우에는 기관지
폐쇄에 의한 무기폐 등의 소견으로 나타나게 된다. 우상엽 기관
지 폐암에 의한 무기폐가 있을 경우에 inverted “S” sign이 나
타날 수가 있다.
9) 방사선 유백도의 감소를 나타내는 질환
방사선 유백도의 감소라 함은 사진상 어둡게 나타나는 것으로서 기흉(pneumothorax),폐기조(emphysema),유방절제술(mastectomy) 등이 이에 해당된다. 기흉이라 함은 늑강(pleural space)내에 공기가 차는 것으로서 내장늑낙(visceral pleura)이 내전되면서 이의 외측으로 공기에 의한 감소된 유백도를 볼 수가 있다. 페기종은 폐포가 공기에 의해서 과팽대되고 그 벽이 파괴되면서 형성되는 것으로 흉부 X선상 유백도의 감소와 함께 폐용적이 증가되어 나타나게 된다. 유방절제술 이후에는 유방 및 대흉근 조직의 제거에 의해서 동측의 연조직 음영이 감소하게 되므로 상대적으로 방사선 유백도의 감소가 나타나게 된다.
결핵관리
(National Tuberculosis Control Programme)
1. 관리의 기본 개념
어떤 집단으로부터 질병을 없애기 위한 목적으로 그 질병의 발생을 예방하며 환자를 조기에 발견하여 치료해서 사회에 복귀시켜 나가는 것을 질병의 관리라고 한다.
2. 우리 나라의 결핵실태
우리 나라는 결핵유병률이 착실하게 감소하고 있기는 하나 아직도 다른 나라에 비해서 매우 높은 편이다. 그럼에도 불구하고 일반적으로 결핵은 이미 해결된 것처럼 착각하고 있는 것이 현실이며 그러한 인식이 결핵관리에 큰 장애가 되고 있다.
|
연 도 |
1965 |
1970 |
1975 |
1980 |
1985 |
1990 |
|
5∼9세 어린이의 결핵감염률
(BCG 반흔이 없는) |
33.7 |
26.1 |
15.9 |
12.6 |
8.9 |
8.1 |
|
5∼9세 어린이의 연간 감염위험률 |
5.3 |
3.9 |
2.3 |
1.8 |
1.2 |
1.1 |
|
활동성 폐결핵 유병률
(흉부X선 사진소견) |
5.1 |
4.2 |
3.3 |
2.5 |
2.2 |
1.8 |
|
균양성 폐결핵 유병률(도말, 배양) |
0.94 |
0.74 |
0.76 |
0.54 |
0.44 |
0.24 |
|
도말양성 폐결핵 유병률 |
0.69 |
0.56 |
0.48 |
0.31 |
0.24 |
0.14 |
|
약제 내성(전체) |
38.0 |
39.3 |
38.3 |
47.5 |
35.3 |
27.3 |
|
초회 내성 |
26.2 |
26.4 |
20.3 |
23.8 |
19.0 |
15.4 |
|
획득 내성 |
55.2 |
65.7 |
73.3 |
74.5 |
58.6 |
54.3 |
|
BCG 접종률(0∼29세) |
24.3 |
44.4 |
60.6 |
69.9 |
80.1 |
86.0 |
(보건사회부•대한결핵협회)
3. 우리 나라 결핵 관리체계
그림1. 우리 나라 결핵관리체계(p152)
4. 감염예방
1) 감염에 관련되는 요인들과 대책
(1) 감염원
치료받기 전 객담도말 양성 환자로서 특히 병이 중하며 기침이 많이
나는 환자가 주된 감염원이다. 전염성은 화학치료 시작 후 곧 급격히
감소하기 시작해서 약 2주면 거의 소실된다.
감염성이 급격히 감소하는 기전은
① 생균수(viable units)의 급격한 감소
② 기침 횟수의 감소
③ 항결핵제에 노출된 결핵균은 일정기간이 지나야(lag phase) 대사를 회복할 수 있는 것 등에 연유한다.
그림2. 감염성의 소장
(2) 감염경로
주로 5마이크론 이하의 비말핵(droplet nuclei)에 의하여 전파된다.
간혹 직접 접종이 가능하다(결핵균 배양시 및 부검 등). 환자가 사용
한 물건(fomite)에 의해서는 전염이 안된다.
(3) 주위환경
좁은 공간에서 균의 농도가 짙을수록 감염이 잘 이루어진다.
(4) 감염받는 사람의 저항성
특이 및 비특이성 방어기전의 영향을 받는다.
(5) 감염예방대책
도말 양성 환자의 조기발견 및 화확요법 실시로 감염예방을 한다.
5. 발병예방
비씨지 접종
발병예방을 위하여 비씨지 접종을 실시한다.
(1) 발병예방효과는 어린이에 있어서 보다 더 현저하다고 보고 있다(특히
결핵성 뇌막염 및 속립성 결핵의 급격한 감소 등).
(2) 접종대상 및 용량 : 건조냉동 비씨지를 피해 주사한다.
<표> 비씨지(BCG) 접종방법
|
대 상 |
접 종 방 법 |
용 량 |
|
신생아(1세 미만) |
직 접 |
0.05㎖ |
|
취학 전 및 취학시 |
직 접 |
0.1㎖ |
|
국민학교 졸업 |
T 검사 후* |
0.1㎖ |
6. 환자발견
1) 능동적 환자발견
보건요원이 직접 대상자를 찾아다닌다.
(1) 이동집단검진(흉부엑스선 사진)
(2) 유증상자 객담 수집검사
2) 수동적 환자발견방법
유증상자가 보건소에 와서 객담검사 및 흉부엑스선 사진촬영을 함으로써
환자를 발결하는 방법이다.
3) 폐결핵의 진단
흉부엑스선 사진촬영에 의해서 결핵병변의 범위 및 성격을 알 수 있고 세
균학적 검사로 결핵균이 검출됨으로써 확진이 된다.
7. 환자등록, 치료, 관리
등 록
발견환자는 전원 등록시키고 가족검진(접촉자검진)을 실시한다.
동기조성을 한 후 치료를 시작한다.
치 료
적절한 화학요법을 실시
① 유효한 화학요법 : 엄격한 임상시험에 의해서 그 효과가 입증된 병합치
료처방으로 충분한 용량을 정해진 기간 동안 규칙적으로 투여한다.
② 국가결핵관리 체계내에서의 치료는 개별치료(individual treatment)의
개념이 아니라 집단치료(mass treatment)의 원칙에 의해서 실시한다.
③ 안정, 영양, 대기 등은 치료에 별 영향이 없다.
우리 나라 보건소의 표준화학요법 처방
- 과거에는 INH+PAS+SM 또는 INH+EMB+SM에 의한 장기표준치료를
시행했으나 근래 단기요법으로 전환하여 전국적으로 시행하고 있다.
① 초치료 환자
첫 2개월 INH+EMB+RMP+PZA
다음 4개월 INH+EMB+RMP
환자에 따라 9 HER, 12 SHE도 쓸 수 있음.
② 재치료 환자
EMB, RMP, PZA, PAS, SM, KM에 의한 3자 병용치료
환자관리
정해진 치료기간 동안 규칙적으로 복약(주사) 및 검사를 받도록 지도 감독
한다.
치료실패의 원인
① 부적절한 치료처방
② 부작용 관리의 잘못
③ 조기중단
④ 불규칙 치료
⑤ 치료 전 약제 내성
⑥ 합병증
치유판정
세균학적 기준에 의하여 판정하도록 한다.
① 균양성 환자는 균이 음전되어 계속 음성 상태를 소정 치료기간 동안 유지하면 치유된 것으로 판단한다.
② 처음부터 균이 음성인 환자도 소정 치료기간 동안 계속 음성 상태를
유지하면 치유된 것으로 판단한다.
③ 단기치료에서는 치료종결 후에도 약 2년간 서서히 엑스선 소견이 개선
되어 간다고 한다.
④ 비가역성(irreversible)인 잔유병변(residual lesion)에 의한 엑스선상의
이상 소견 및 증상은 치유 후에도 계속할 수 있으며, 치유 후의 합병증
에 의한 증상이 있을 수 있다(기관지확장증, 진균종, 폐성심 등).
치유 후의 관찰
① 치유되었다고 판정된 환자는 재발의 조기발견을 위하여 과거에는 1년
후 또는 매년 정기적으로 추구검사를 시행했으나, 근래에 와서는 시행하지 않는다.
② 치료종결시에 환자에게 결핵재발시에 올 수 있는 증상을 설명해 주고
그런 증상이 생기면 곧 내소하여 검사받도록 지시한다.
폐결핵의 병리
결핵균의 감염경로
(1) 호흡기 감염
호흡기도를 통하여 폐결핵의 감염이 이루어지는 것으로서 인체결핵의 그 대부분이 이것으로 온다는 것은 다 잘아는 일이다. 결핵균의 체내 침입경로로 주로 비강(鼻腔), 기관지의 점막 및 폐의 폐포상피 등을 거쳐 이루어짐을 본다. 이러한 감염경로를 흔희 흡입 감염(吸入感染)이라고 하는데 환자의 기침으로 타액과 담 중에 다수의 결핵균이 혼입된 작은 비말이 나와서 이것을 타인이 직접 흡입함으로써 감염되는 것이며 이러한 결핵균이 섞인 공기의 흡입으로 감염된다 하여 공기비말흡입 감염(aerogenous droplet inhalation infection)이라고도 한다.
(2) 소화기 감염
우유를 사용하던 유럽에서 특히 소의 결핵이 많았던 과거시절에 유아들에 장결핵 초감염이 상당히 많았으나 현재는 소결핵관리 및 우유의 소독으로 거의 근절되었다고 보므로 거의 볼 수 없게 되었다. 우형 결핵균 말고 인형 결핵균에 의한 소화기 감염은 예나 지금이나 그리 흔한 것이 아니다. 소의 우유를 통하여 감염하듯이 소화기성 결핵은 초감염성이건 재감염성이건 그 병변은 주로 소장과 회맹부 및 그 장간막 임파절에 만드는 것이 보통이다.
(3) 피부 감염
결핵이 있는 소를 취급하는 사람들에게 드물게 볼 수 있다고 하지만 1953년 Miller는 피부 20예, 결막 5예, 입안 3예에 도합 28예를 5년간 관찰해서 보았다고 보고하고 있으므로 아주 드문 것이라 할 수 있다. 또한 푸주간에서 근무하는 사람 또는 병리의사 손에 결핵 감염을 보고하고 있다.
(4) 인후편도선 감염
결핵병변의 전파(progression) 및 만연(extension)
(1) 국소적 진행(local progression) 또는 직접 만연(direct extension)
흔한 전파 방식으로 병변이 인접부인 흉막 및 기타 장막, 기관지, 후두, 구강, 소장 등으로 커져나간다.
(2) 관성 또는 관내성 전파(ductal or intracanalicular dissemination)
장결핵이면 병집에서 나온 균이 장관을 통하여 다른 부분의 장관으로 전파하는 경우이며 폐결핵에서는 주로 기관지를 통하여 폐의 다른 부분으로 옮겨가서 병변을 형성함을 말한다. 폐결핵에서는 이 양식의 전파가 많으며 기관지성 전파(氣管支性 傳播, bronchogenic dissemination)라고 한다. 신결핵에서 요관전파(ureter spread)로 방광결핵을 만듦도 이 기전이라고 볼 수 있다.
(3) 림프행성 전파(lymphogenous dissemination)
가장 흔한 전파양식으로 초감염결핵에서 소속 림프선으로 병변이 퍼져가는 것은 림프류를 따라 전파가 이루어지기 때문이다. 이때 결핵균은 탐식구에 잡힌 상태로서 또는 탐식됨이 없이 균 자체로 자유로이 림프류를 타고 한 림프결절에서 다른 림프절로 전파되며 흉관(胸管, thoracic duct)을 통하여 혈류(血流)를 만나게 된다. 림프절에서 또는 림프관 벽에 결핵결절병변을 만들기도 한다. 림프선이 기관지 속으로 파열되면 리프기관지성 만연(lymphobronchogenic spread), 혈류 속으로 합류되면 림프혈행성 만연(lymphhematogenous spread)이 되는데 앞서 말하듯 흉관을 통하여 혈류 속으로 들어가 퍼짐이 많으며 이 경우 결과적으로 혈행성 전파와 동일한 전파양식이 된다.
(4) 혈행성 전파(hematogenous dissemination)
결핵결절내 또는 그와 인접된 혈관이 결핵병변으로 말미암아 벽침해(壁侵害) 또는 미란(䕷爛, erosion)을 입어 혈관 속으로 결핵균이 침입하여 순환 혈류를 통하여 전파되는 것으로, 이때 결핵균의 수 및 혈관 종류에 따라 전파가 국부적일 수도 있고 전신성일 수도 있다. 대량의 결핵균이 혈관내로 침습되었을 때는 전신성으로 전파되고 전신성 속립성 결핵(粟粒性 結核, military tuberculosis)을 일으키고 폐, 뇌, 뇌막, 간, 골, 신장, 비장, 생식기관 등 여러 곳에서 좁쌀크기의 수많은 결핵결정병변을 본다. 결핵균 수가 적고 국소적일 때는 폐에서 소엽성 폐렴형, 좀더 많고 국소적인 경우는 대엽성 폐렴형으로 나타나고 골(骨)이나 신장, 비장 등 조직에서 결핵성 병변을 야기시키기도 한다.
(5) 장막강내 전파(dissemination in serous cavities)
흉막강, 복막강 및 심막강에 작은 결핵성 병집들이 급격히 광범위하게
전파 진행되고 많은 삼출물을 만든다. 척수액을 통하여 결핵이 전파될
수 있으며 결핵성 뇌막염으로 마찬가지 병변을 일으킨다.
폐결핵의 진단과 분류
감 염
(1) 주로 항산균을 포함하는 비말핵(droplet nuclei)의 흡입에 의함
(2) 2~10μ 크기의 작은 비말핵(1~2항산균/비말핵)
(3) 도말 양성 환자, 기침을 많이 하는 환자, 수분이 많은 객담을 배출하는 환자가 감염성이 높음
(4) 도막 양성 환자는 1년에 평균 10명을 새로 감염시킴
발 병
(1) 감염된 사람의 5~15%만 발병
(2) 발병 여부를 결정하는 중요인자
① 감염균의 양 및 병원성(size and virulence)
② 숙주요인
ⅰ. 연령: 5세 이하, 약년기
ⅱ. 충족: 에스키모, 북미 인디언
ⅲ. 만성 질환, alcoholism, 영양실조, 면역억제, 당뇨, 위절제술 등
임상상
초감염 결핵
(1) 감염 후 4~8주에 tuberculin 반응 양전
(2) 열, 불쾌감 등의 전신증상이 있으나 매우 경미
(3) 호흡기 증상은 경미하나 임파절의 비대로 인한 기도압박의 증상이 있을 수 있음(발작성 기침, 천명, 호흡곤란)
(4) 극소수는 속립결핵, 뇌막염 등 혈행전파
(5) 결절성 홍반, 소수포성 결막염(phlyctenular conjunctivitis) 등 알레르기 증상
(6) 약결핵성 침윤(epituberculosis): 폐포내 과민반응
성인 결핵
(1) 무증상
(2) 서서히 발생
(3) 전신증상: 쇠약감, 체중 감소, 발열, night sweat, 식용부진
(4) 호흡기 증상: 기침, 객담, 혈담, 흉통, 급성 폐렴
(5) 이학적 소견: 특이 소견 없고 간혹 기침 후 수포음(posttussive rale)
합병증
(1) 공동과 fungus ball
(2) 각 혈: Rasmussen 동맥류
(3) 흉막염
(4) 결핵성 폐렴
(5) 기관-흉강루와 농흉, 기흉
(6) 기관지 결핵: 후유증으로 기도협착이 올 수 있으므로 조기진단이 중요
진단
피부반응
결핵 감염(infection, not disease)의 진단
(1) 종 류
OT(old tuberculin)
PPD(purified protein derivative)
(2) 검사방법
① Mantoux test
1st strength: 1TU
Intermediate strength: 5TU
2nd strength: 250TU
ⅰ. 0.1㎖를 전박부에 피내주사 후 48~72시간에 판독
ⅱ. 10㎜이상의 경결이면 양성
ⅲ. Booster효과
ⅳ. “Newly infected person”의 정의
최근 24개월간 Mantoux 반응에서6㎜ 이상의 증가를 보여 반응의 크기가 10㎜ 이하에서 10㎜이상으로 이행하는 경우
세균학적 진단
(1) 객담도말검사
(2) 배양검사
- 약제 내성검사와 병행
ⅰ. MIC(minimal inhibitory concentration)법
ⅱ. Resistance ratio법
ⅲ. Proportion법
(3) 종합효소연쇄반응
방사선 소견
(1) 초감염 결핵
① 정상: 가장 흔함.
② 폐문 임파절의 비후
③ 주로 하엽에 침윤, 석회화
④ 기관지 압박에 의한 폐쇄성 폐렴, 무기폐
(2) 성인 결핵
① 주로 상엽의 apical, posterior segment 또는 하엽의 superior segment
② 섬유결절음영(fibronodular density)을 동반하는 폐실질 침윤
③ 공동의 벽은 약간 두껍고 평평함
④ 폐결절
⑤ 과거 흉부 X선 사진과의 비교가 활동성 판정에 매우 중요
분 류
활동성에 따라
① 활동성(active)
ⅰ. 세균학적 양성
ⅱ. 흉부 X선상 변화하는 병변
ⅲ. 결핵성 농흉, 기관흉강루, 흉강피부루, 기관지 결핵
② 정지성(quiescent)
ⅰ. 정시성, 비공동성(non-cavitary)
- 매월 시행한 세균학적 검사에서 3개월간 음성
- 3개월간 흉부 X선 변화 없음(약간의 호전은 제외)
- 공동 없음
ⅱ. 정지성, 공동성(cavitary)
ⅰ과 동일하나 공동 있음
③ 비활동성
ⅰ. 비활동성, 비공동성
- 매월 시행한 세균학적 검사에서 음성이면서
- 흉부 X선 소견도 6개월간 변화 없을 것
- 공동 없음
ⅱ. 비활동성, 공동성
- 흉부 X선상 6개월이상 변화가 없고
- 1~3개월 간격으로 시행한 세균학적 검사에서 18개월 이상 음성일 것
예 방
BCG
(1) 우형 결핵균을 약독화시킨 것
(2) 피내접종
(3) 70% 이상의 방어효율, 15년 이상 지속
(4) 기전: 초감염 부위로부터 결핵균의 혈행전파 억제
폐결핵의 화학요법
결핵균의 특징
(1) 산소분압이 높은 환경에서 잘 증식한다.(obligatory aerobe).
(2) 증식의 속도가 느리다: replication time 약 20시간
(3) 돌연변이로 약제 내성을 획득하는 율이 높다.
(4) 대식세포내에서도 생존한다.
화학요법의 원칙
(1) 감수성 약제의 선택
(2) 살균 제제의 선택
(3) 약제 내성을 방지하기 위한 다제 병용요법
(4) 장기간 치료
(5) 최고 혈중농도(single peak concentration)를 위한 1회 전량 투여
약제 내성
(1) 1차내성(primary resistance)
① 치료에 의해서 획득한 것이 아닌 내성
② 자연내성(natural resistance)과 다른 환자에게서 획득한 내성균에 의한 감염 포함
(2) 초회내성(initial resistance)
① 대상 환자가 과거에 화학요법을 받은 병력이 없는 경우
② 환자가 치료받았던 사실을 숨기거나 몰랐던 경우 포함
(3) 획득내성(acquired resistance)
- 치료에 의해서 획득한 약제 내성
항결핵약제
1차약: INH, RFP, SM, PZA, EMB, Tb1, PAS
2차약: ETH 또는 PTH, CS, KM, CPM, VM
1) Isoniazid(INH)
(1) 살균작용(bactericidal)
(2) 용량: 매일 300㎎
(3) 부작용; 말초신경염, 간염, 정신장애
(4) 한국인의 70% 이상은 신속대사형(rapid acetylater)
(5) 간염발생률은 연령에 비례
(6) 대량투여시(간헐요법 등) 소량의 pyridoxine 필요
2) Rifampicin(RFP, RMP)
(1) 살균작용
(2) 용량: 매일 450~600㎎
(3) 부작용
① 간독성, 위장장애
② Flu syndrome, 혈소판 감소성 자반증, 용혈성 빈혈 등 과민반응
(4) 과민반응은 간헐요법 때 주로 발생
(5) 부신피질호르몬 제제, digoxin, 경구피임약, 혈당강하제, 항응고제, 진통제의 효과를 감소시킴
3) Streptomycin(SM)
(1) 살균작용
(2) 용량: 0.75 ~ 1.0gm 근주
(3) 부작용: 제8뇌신경 장애, 신독성, anaphlaxis
(4) 중증 근무력증, 임신부, 고령환자에서 주의
4) Pyrazinamide(PZA)
(1) 살균작용: 특히 대식세포내의 균에 효과적
(2) 용량: 1.5~2.0gm
(3) 부작용: 관절통, 고요산혈증, 간독성
5) Ethambutol(EMB)
(1) 정균작용(bacteriostatic): 대용량에서는 살균작용
(2) 용량: 15㎎/㎏
(3) 부작용: 시신경염
(4) 소아, 신장기능장애 환자에서 주의
6) p-Aminosalicylic acid(PAS)
(1) 정균작용
(2) 용량: 10~15gm
(3) 부작용: 위장장애, 간염, 과민반응, 갑상선기능 저하
(4) RFP의 흡수를 방해함
7) Thiacetazone(Tb1)
(1) 정균작용
(2) 용량: 150㎎
(3) 부작용: 위장장애, 간독성, 현기, 과민반응
(4) 부작용은 동양인에게 심함
(5) 값이 저렴하여 개발도상국에서 많이 쓰임
8) Ethionamide(ETA, ETH) 또는 prothionamide(PTA, PTH)
(1) 정균작용
(2) 용량: 750㎎~1.0gm
(3) 부작용: 위장장애, 현기, 간독성
(4) 임신부는 금기
9) Cycloserine(CS)
(1) 정균작용
(2) 용량: 500~750㎎
(3) 부작용: 신경장애, 정신증
(4) 정신과 환자, 간질 환자는 금기
10) Ofloxacin
(1) 새로 개발된 quinolone 계통의 약제
(2) 살균작용
(3) 용량: 400~600㎎
(4) 부작용: 간기능장애
11) Rifampicin 유도체
(1) 개발중인 신약
(2) AIDS에 동반된 비정형항산균증에 유효
화학요법
* 유효한 화학요법의 정의
- 치료 실패률과 치료 후 재발률의 합이 10% 미만일 것
1) 초치료
(1) 장기 매일 화학요법
- INH, PAS, SM
- INH, SM, EMB
- INH, SM, Tb1
- INH, RFP, SM or EMB
① 12~18개월 투약, 과거의 표준요법
② 치료 실패의 원인
ⅰ. 환자 임의로 조기중단 또는 불규칙복약: 거의 대부분
선진국: 5% 내외의 탈락률
개발도상국: 50% 이상
ⅱ. 초회약제내성
ⅲ. 부적절한 처방
ⅳ. 약제 부작용으로 인한 조기중단
③ 대책
환자의 compliance를 좋게 하기 위한
ⅰ. 간헐요법
ⅱ. 단기요법
(2) 간헐요법
① 이론적 근거
결핵약에 한 번 노출된 결핵균의 성장은 수일간 억제됨
② 방법
ⅰ. 직접 감독하에 투약
ⅱ. 2~3개월의 초기 집중치료기 + 주 2회 간헐투여기
③ 장점
ⅰ. 감독하 투약: 탈락률의 감소
ⅱ. 저렴한 치료비
ⅲ. 만성 약독성의 감소
(3) 단기요법
① 이론적 근거
ⅰ. 결핵균의 수를 치료 초기에 급속히 감소시켜 약제 내성균의 출
현 기회 박탈(INH, SM)
ⅱ. 대식세포내 결핵균이나 서서히 증식하는 균의 박멸(RFP, PZA)
② 방법
ⅰ. RFP을 포함하는 3~4종의 살균제제의 병용요법
ⅱ. 6~9개월 투약, INH + RFP + SM 또는 INH + RFP + EMB +
PZA
ⅲ. 현재의 표준요법
③ 장점
ⅰ. INH, SM 등에 내성인 균에도 매우 유효
ⅱ. 중증에도 매우 유효
ⅲ. 치료 실패는 거의 없으며, 재활시에도 약제내성은 문제되지 않
아 처음 처방으로 재치료 가능
ⅳ. 탈락률의 감소
2) 재치료
(1) 치료 실패의 정의
① 6개월 이상 화학치료 후에도 결핵균이 계속 양성
② 흉부 X선만으로 결정해서는 안 된다.
(2) 재치료의 원칙
① 철저한 환자관리
② 새로운 약을 동시에 최소한 3제 이상, 대개는 4~5제 병용(한 번에 한 가지씩 추가해서는 절대로 안 됨)
③ 약제 내성검사를 병행
④ 재치료에 INH 첨가는 도움이 안 됨
⑤ 18개월 이상 치료
감염성 폐질환의 병리
기도 및 폐에 있어서의 감염방어 기구
<기도 및 폐의 방어기구>
(1) 물리적 방어기구(physical defense)
① 기도에 있어서의 여과 정화작용
ⅰ. 액체역학적 여과작용
ⅱ. 섬모상피계 및 폐포에 있어서의 수송기능
② 상기도에서의 공기조절기구
(2) 신경성 방어기구(neurogenic defense)
① 후각반사, 비(鼻) 및 폐반사, 비(鼻) 및 기관반사
② 후두반사
③ 헤수반사(cough reflex)
(3) 생물학적 방어기구
상기도에 있는 상재균(flora)
(4) 면역학적 방어기구
① 림프 조직(Wakleyer의 후두환)
② 폐에서의 탐식 및 살균기구(폐포, macrophage)
③ 세포성 면역
④ 국소성 및 체액성 면역(분비, IgA, IgG, A, M, D, K) 및 보체(complement)
(5) 생화학적 방어기구
① 혈청(r-globulin, α-antitrypsin)
② 세포(리조티움, interferon)
기도감염
상기도 감염증의 임상
Common cold(coryza) – 감기
① 가장 흔한 상기도 감염증
② 주원인균인 Rhinovirus의 균종이 다양하여 예방은 불가능
③ 학령기 아동이 성인의 3배, 가족 중 학령기 아동이 있는 성인은 그렇지 않은 성인보다 감염률이 2배 높다.
④ 2~3일의 잠복 이후 콧물, 코막힘, 재채기, sore throat, 불쾌감, 두통
⑤ 열은 없거나 경미하며 전신증상은 1~2일에 소실되나 콧물, 기침은 3주
까지 지속되기도 함
⑥ 상부 호흡기 점막의 충혈, 종창, 점액의 hypersecretion
치료
대중요법
안정, 항히스타민제, salicylates
급성 인두염(acute pharyngitis)
(1) 원인균
① Virus성은 Adenovirus가 가장 흔함
② 세균성은 group A Streptococci가 가장 흔함(전체 인두염의 25~35%)
③ Mycoplasma pneumoniae
(2) 임상증상
① 바이러스성과 streptococcal 인두염은 임상적으로 감별 불가능
② 2~4일의 잠복기 후 sore throat, 연하곤란, 기침 및 발열, 두통, 불쾌감 등 전신증상
③ 인두 및 uvula의 발적, 종창
④ 편도선 : 종창, 발적, exudate로 덮임
⑤ 경부 임파절의 종대
(3) 합병증
① 중이염 및 부비동염
② 편도주위 봉와직염 및 농양
③ 급성 류마티스열
④ 급성 신장염
(4) 감별진단
① Diphtheria
② Infectious mononucleosis
③ Fusospirochetal infection
(5) 치료
① 바이러스성 인두염은 대중요법
② Streptococcus 감염은 3~4일간 penicillin 투여
penicillin 투여의 우선적 적응증
ⅰ. Streptococcal pharyngitis의 과거력이 있거나 가족 중 류마티
스열, 신장염의 과거력이 있을 때
ⅱ. Exudate, 심한 발적 및 종창이 있거나 중이염, 백혈구 수
13,000/㎣ 이상
ⅲ. 콧물, 기침, 목쉼이 없을 때
ⅳ. 당뇨, 만성 심폐질환 등 만성 질환에 합병된 때
Influenza – 독감
원인균
- Myxovirus에 속하며 A, B, C 3종
- 감기와 같이 droplet infection이며 급속한 전염성
임상증상
① 48시간의 잠복기 후 급격히 발병
② 두통, 오한, 발열, 불쾌감 등 심한 전신증상이 선행하고 호흡기계 증상이 발현
③ 5~7일간 지속
치 료
① 대중요법
② Amantadine, isoquinoline
예 방
① Influenza vaccine: efficacy 70%
② 적응증
ⅰ. 고령자
ⅱ. 만성 심폐 및 신장 질환
ⅲ. 당뇨 등 만성 대사성 질환
급성 기관지염(acute tracheobronchitis)
(1) 원인균
① 바이러스, bacteria, mycoplasma, 기생충
② 분비형 IgA 및 국소의 세포면역이 발병억제에 중요
ⅰ. 바이러스가 원인인 경우 증상에 따른 감별은 불가능하나 연령, 계절에 따른 호발균이 있다.
• 1세 이하 : Respiratory Syncytial, Parainfluenza 1, 2, 3, Corona virus
• 1~10세 : Parainfluenza 1,2, Enterovirus, Respiratory Syncytial
• 10세 이상 : Influenza A,B, Respiratory Syncytial, Adenovirus
• 가울 : Parainfluenza, Rhinovirus
• 겨울-초봄 : Influenza, respiratory syncytial
• 여름 : enterovirus
ⅱ. Bacteria
• H. influenzae와 폐렴균이 가장 흔함.
• 포도상구균, Streptococcus
• 이외 결핵균, Salmonella typhi, B. pertussis, Bronhamella catarrhalis
• 혐기균은 기관지확장증이 없는 한 급성 기관지염을 일으키지 않음
• Mycoplasma
ⅲ. 진 균
• Candida, Cryptococcus, 특히 면역억제 환자에서
ⅳ. 기생충
• Strongyloides, Ascaris
ⅴ. Wheezy bronchitis의 원인
• 바이러스 감염(rhino virus, respiratory syncytial virus)
• Atopy
• 식도역류(fistula, 게실)
(2) 임상상
① Coryza, sore throat 및 전신증상
② 기침, 객담, 각혈, burning nature의 substernal pain
③ 양측성 rhonchi 및 rale
④ Adenovirus를 제외한 바이러스 감염은 객담 도말검사상 주로 단핵구
⑤ 세균성 감염은 주로 호중구
⑥ Mycoplasma, Adenovirus는 variabl
(3) 치 료
① 대중요법 : 안정, 습도유지, 진해제
② 객담 소견, 임상증상에 따라 항생제
③ Ampicillin 또는 tetracycline 7~14일
④ 객담에 호중구가 많이 검출되면서 배양음성이면
Mycoplasma 의심
⑤ Influenza를 제외한 바이러스성 기관지염에서는 세균의 2차
감염은 흔치 않다.
Bronchiolitis
① 직경 75~300㎛의 세소기관지의 염증
② 2세 이하의 소아에 주로 발병
③ 2세 이상 : Adenovirus, Parainfluenza 1, Mycoplasma
④ 주로 겨울-봄에 발생
⑤ 양측성의 expiratory wheeze, 심한 저산소증-치명적
⑥ 흉부 X선상 hyperinflation 또는 국소성 무기폐
⑦ 항생제는 대개 불필요하고 산소, 기관지확장제, steroid 등 보존요법
⑧ 소기도 질환, hyperinflation, gas 교환장애 등 후유증
폐 렴
Terminal bronchiole 이하의 폐실질의 염증을 말하며 염증의 종류 및 기간
은 다양하지만 주로 급성 감염을 가리킨다.
Mode of transmission – 전파양상
(1) 공기를 통한 흡입(inhalation)
(2) 상기도 분비물의 흡입(aspiration): 가장 흔한 원인
(3) 인접장기에서 직접전파(direct extension)
(4) 혈행전파(hematogenous spread)
유발요인
(1) 전신 저항력의 저하: 고령, 당뇨, 다발성 골수증
(2) 상기도 바이러스 감염: Influenza, Respiratory Syncytial virus
(3) 만성 기도 폐쇄: 만성 폐쇄성 폐질환, 기관지 확장증
(4) Bronchial drainage의 결손: 종양, 이물, 수술 후 폐렴
(5) 감염성 물질의 흡인: 만성 부비동염, 혼수
폐장의 방어기전
(1) 기침반사
(2) Mucociliary clearance
(3) 면역 글로블린: IgA: 상기도
IgG: 하부기도
(4) 폐포 대식세포
(5) 임파구
폐렴의 원인균
|
Community acquired pneumonia |
병 원 감 염 폐 렴 |
|
폐렴 쌍구균 50~80%
H. influenzae
포도상구균
바이러스
Mycoplasma |
그람음성간균 : 40~50%
포도상구균 : 10%
혐기균 : 10%
H. influenzae :
폐렴쌍구균 |
발열, 오한, 불쾌감, 빈맥
2) 호흡기 및 늑막 증상
(1) 기침, 흉통, 객담, 호흡곤란
(2) 수포음, 호흡에 따른 흉곽 움직임 감소, 타진상 탁음의 증가, bronchial breath sound, 섭음흉성(whispering pectoriloquy), 청색증
(3) 급격히 발병하거나 수일간의 상기도 감염에서 이행
(4) Virus, Mycoplasma 등은 호흡기증상보다 전신증상이 주로 나타나는 경향
진단방법
1) 객담 배양 및 도말
(1) 그람염색이 가장 유용한 방법
(2) 매 시야당(X100) 상피세포 10개 이하, 백혈구 25개 이상이면 유의한 검체
(3) 상기도의 정상 flora와 혼동되며 원인균이 배양되는 율은 약 50%
2) 혈액배양
(1) 약 30%에서 양성, 양성이면 원인균으로 간주
(2) 오한, 발열이 시작될 무렵 2~3회, 15분 간격으로 채취
(3) 항생제 치료 전 채취
3) TTA(transtracheal aspiration)
(1) 구강, 인두 flora의 오염을 막기 위한 방법
(2) 기흉, 출혈 등의 합병증
(3) PO2 50mmHg 이하, 출혈소인, 기침이 심하면 금기
4) 굴곡성 기관지 내시경
구강, 인두 flora의 오염을 피할 수 없음.
5) 경기관지 폐생검(TBLE) 및 open lung biopsy
(1) 특히 면역억제 환자의 기회감염에 유용
(2) P. carinii, 바이러스성 폐렴, 결핵, aspergillosis 등
치 료
1) 항생제
(1) 원인균 및 약제 감수성이 확정되기 전에 가장 가능성이 넢은 균주에 가장 효과적인 약제를 투여
(2) 항생제 상호작용
① Synergism : 살균제제(cidal agent) 상호간
② Indifference : 정균제제(static agent) 상호간
③ Antagonism : 살균제제와정균제제
(3) 항생제 치료에도 반응 없는 경우
① 약제 내성균
② 합병증의 발생
③ 이물, 종양 등 기관지 폐색
④ 유효농도의 미달(약제 용량, 투여경로, 투여 간격이 부적절)
⑤ Drug induced fever
2) 보조요법
(1) 흉통의 경감
호흡곤란의 경감 및 효과적인 객담 배출에 필수적
(2) 산소요법
Ⅱ 형 호흡부전일 때는 저농도
(3) 흉부의 물리치료
Percussion, vibration, postural drainage, humidification
(4) 수액요법
합병증
1) 흉막 삼출증 및 농흉
2) 폐농양
3) 무기폐
4) 급성 Ⅰ형 호흡부전
5) 패혈증
6) 만성 합병증
(1) 바이러스성 폐렴은 섬유화를 일으켜 폐확산능의 저하
(2) 만성폐렴
① 4~6주 이상 지속
② 주로 포도상구균, 혐기균, 그람음성 간균(특히 녹농균)
(3) 기관지확장증
① 성인에게서 드물다.
② 흡인성 폐렴 등 괴사성 폐렴 후
기회감염성 폐질환
기회감염
정상인에게서 질병을 일으키지 않는 원인균에 의한 감염성 질환으로 주로
면역억제 환자에게서 발생
면역억제 환자
감염에 대한 저항을 약화시키는 원인 질환이 있거나, 저항의 약화를 초래하는 치료를 받고 있는 환자
세균성 폐렴
(1) 면역억제 환자의 폐렴 중 가장 흔한 원인
(2) G(-) 간균이 가장 많고 포도상구균 감염에 의한 폐렴
(3) Endobronchial obstruction이 있으면 혐기균의 혼합 감염이 혼합.
(4) 정맥 catheter에는 포도상구균 감염에 의한 폐렴
(5) 흉부 X선상 특이소견 없으나 간질성 폐침윤은 매우 드물다.
(6) 원인균이 확정되기까지는 광범위 항생체로 투여하며 단독요법은 하지 않는다.
예) 광범위 ß-lactam 항생제(녹농균)+항포도상구균 penicillin+aminoglycoside
Legionnaire’s disease
(1) 특히 신장이식 환자의 병원 감염
(2) 임상적 특징
① Steroid 치료릐 과거력
② 39.2℃ 이상의 고열
③ 설사, 구토 등 소화기 증상
④ 상기도 감염의 증상 벗음
⑤ 혈뇨
⑥ 간기능 이상
⑦ 일반세균 배양음성이며 ß-lactam 항생제 및 aminoglycoside 치료에 반응 없음
⑧ 중추신경계증상
(3) 진 단
직접면역형광법네 의한 병원체 검출 또는 간접면역형광법에 의한 혈청학적 진단
(4) 치 료
EM±RFP 3주
Pneumocystis carinii
(1) 세포면역 결핍이 주위험인자(steroid, AIDS, Hodgkin;s disease)
(2) 면역억제 환자의 간질성 폐렴의 45%
(3) 급격한 호흡곤란, 청색증, 양측성 간질성 폐침윤, 객담을 수반하지 않는 기침
(4) 청진상 특이 소견 없고 백혈구 수도 일정치 않은
(5) 방사선 ㅗ견은 초기 폐문주위 간질성 침윤: 3~5일에 걸쳐 미만성 폐침윤
(6) 사망원인은 급성 호흡부전이고 치료예에서도 multiple pneumocystosis 혼합
(7) TBLE나 open iung biopsy로 진단
(8) 기관지 분비물이나 페포벽 세포의 세포질내에 cyst, trophozoite의 증명
(9) Gomori’s methanmine silver 염색 또는 gram-Weigert 염색
(10) 치료는 trimethoprim-sulfamethoxazole
진균성 폐렴(fungal pneumonia)
(1) 세균성에 비해 빈도는 낮으나 예후 불량(사망례의 15~20%)
(2) 백혈구 감소증이 가장 중요한 유발원인
(3) Steroid치료, 광범위 항생제, 정맥 catheter, 세포면역의 저하 등도 유발원인
① Aspergillus
ⅰ. A. fumigatus에 의한 invasive aspergillosis
ⅱ. 혈관을 침범하여 심한 괴사성 폐렴 및 출혈성 경색
ⅲ. COPD 환자에게서도 호발
ⅳ. 세균성 폐렴같이 급격히 발병하여 1~2주에 호흡부전
ⅴ. 객담은 거의없고 폐경색으로 인한 늑막증상
ⅵ. X-ray상 다발성 결절 : wedge shape의 폐침윤, 공동
ⅶ. 객담배양 : Aspergillus 폐렴환자의 10%만 배양양성이며 배양양성 환자의 9%만 Aspergillus 폐렴
ⅷ. 폐조직 생검시 PAS 및 methanamine-silver 염색으로 hyphae 증명
ⅸ. 치료 : amphotericin B
② Candida
ⅰ. 대개 소화기궤양이나 정맥 catheter로부터 혈행전파에 의함
ⅱ. Hematologic malignacy와 백혈구 감소가 주된 위험인자
ⅲ. 객담, TTA에서의 Candida 분리는 대개 colonization이나 contamination에 의함.
ⅳ. 혈액배양은 원발성 폐렴에서 거의 음성이고 전신성 Candida증의 1/4
~1/3에서만(+)
ⅴ. 혈청학적 진단 : controversy
ⅵ. 치료 : amphotericin B 정맥주사
5-fluorocytosine 경구투여
바이러스 폐렴
장기 이식환자 폐렴의 30~50%(주로CMV), 기타 면역억제환자에게선 드물다.
(1) Cytomegalovirus
① 바이러스 폐렴 중 가장 흔한 원인
② 다른 병원균 특히 pneumocystis carinii와 혼합감염(CMV induced lukopenia)
③ X-ray 상 특히 말초부위의 간질성 폐질환
④ 저산소증, 호흡곤란이 심하나 객담은 거의 없음
⑤ 진단 : 혈청학적 진단 및 조직에서 핵내 봉입체 증명
⑥ 치료 : adenosine arabinoside, 예방적 interferone
⑦ 치사율 : 50%
Nocardia
(1) N. asteroids, 그람양성, 항산성
(2) Alveolar proteinosis 및 임파종, 백혈병, 장기이식 환자에 호발
(3) 백혈구 감소보다는 steroid 치료가 주된 위험인자
(4) 임상 및 방사선 소견은 다양
(5) 1/3에서 뇌, 피부, 신장, 비장으로 전신 혈행전파
(6) 치료 : sulfonamide 3~6개월
(7) 치사율 : 46%
Mycobacteria
(1) 면역억제 환자 중 고령자, 비활동성 결핵병변이 있는 환자가 위험
(2) 종양(특히 임파종, CLL, Hodgkin씨병) 및 혈액투석 환자에 호발
(3) 면역억제 환자에게선 병소가 더 광범위하고 폐외 결핵이 흔함.
(4) INH chemoprophylaxis : tuberculin 양성이거나 비활동성 병변
(5) 최근 비정형 항상균에 의한 폐감염이 증가추세(특히 M.kansasii, M. fortuitum. M. avium-intracellulare)
(6) AIDS에선 M. avium-intracellulare가 주로 발견됨.
신장이식
(1) 만성신부전 자체가 숙주 방어기전 저하
(2) 신장이식에 따른 면역억제 치료
(3) 감염의 흔한 원인인 CMV 감염은 그 자체가 세포면역 저하
(4) 대개 이식 후 2~4개월이 감염에 가장 취악한 시기
(5) 이식 후 폐침윤의 1/3은 비감염성 : 폐부종, 폐경색, 위내용물의 흡인
(6) 기회감염은 주로 이식 4주 이후 시작, 4~6개월 이후는 드물다.
(7) 이식 후첫 1개월 이내(병원감염, 주로 그람음성 간균) 및 6개월이후 (community acquired, 그람양성 구균 및 H, influenzae)는 주로 세균성이고 기타 기회감염균은 주로 2~4개월에 발생
골수이식
(1) 이식환자의 50%에서 폐감염
(2) 신장이식에서와 원인균은 동일하나 방병시기가 다르다.
(3) 진균폐렴 : 이식 후 8일
세균성 폐렴 : 이식 후 44일
바이러스 폐렴 : 이식 후 74일
P. carinii : 이식 후 3개월
폐렴구균 : 이식 후 7개월
(4) Idiopathic interstitial pneumonia가 호발
기회감염의 예방대책
(1) 면역억제 환자의 격리
(2) 뚜렷한 감염 외에 항생제 사용 억제
(3) Granulocyte transfusion
(4) Pseudomonas vaccine
(5) INH, interferon의 예방투여
기관지천식의 병태생리
천식의 분류
1) 외인성 천식
- 알레르기성 천식을 의미하며 원인 항원에 노출되었을 때 증상이 나타나게 된다. 원인 알레르겐에 대한 피부시험이나 기관지 유발시험이 양성 반응을 보이며 발병 연령이 젊은 것이 보통이다.
2) 내인성 천식
- 상기도 감염, 운동, 정서불안, 기후 및 습도의 변화 등이 천식을 유발시키거나 악화시키는 경우인데 성인형 천식에서 흔히 볼 수 있다.
3) 혼합형 천식
- 외인성 및 내인성 요인이 혼합되어서 천식이 발생한다. 소아형 천식에 많다.
4) 아스피린 유발성 천식
- 아스피린에 대한 일종의 특이체질 방응으로서 기관지천식, 비용종(nasal polyp), 아스피린 불내성의 3대 증상이 있는 경우를 말한다.
5) 운동 유발성 천식
6) 직업성 천식
- 작업장에서 흡입되는 물질에 의해 발생하는 천식
만성 폐색성 호흡기 질환의 병리
(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
정 의(Definition)
이 만성 폐색성 호흡기 질환(일명 COPD로 약기됨)
폐기종(pulmonary emphysema), 만성 기관지염(chronic bronchitis),
기관지천식(bronchial asthma) 등을 묶어 통칭한다.
원 인(Etiology)
흡연( smoking)
담배의 흡연이 기도 저항(airway resistance)을 증가시키고 기관지의 성모활성(ciliary activity)
감염(infection)
대기오염(air pollution) 및 직업(occupation)
오늘날 대기오염은 COPD의 일차성 원인이기보다 그 증상악화에 큰 역할을하고 있으며 기관지 경련 및 부종을 일으키고 기도저항(airway resistence)를 높이는 것으로 알려져 있다.
규폐증(silicosis)과 기타 진폐증(pneumoconiosis)도 폐기능을 심하게 저해시키는데 폐조직증식 또는 기류폐색(air-flow obstruction) 발생결과로 온다.
알러지(allergy)
유전(heredity)
노화(aging)
노화는 폐조직 탄력의 감소를 진행시켜 폐기능의 효율은 점차 약화되고 흉벽의 경직도 증가되어 마침내 환기조절능의 장애를 초래하고 기침의 효능조차 장애받게 된다.
혈관변화(vascular changes)
만성폐색성 기도질환
임상상
1) 폐기종(pink puffer, type A)
(1) 증상
노작성 호흡곤란이 초기증상
경미한 기침과 소량의 점액성 가래
무력형 체격(asthenia)과 체중감소
호흡곤란은 진행성으로 심해짐.
(2) 이학적 소견
빈호흡, purse-lip breathing
보조호흡군 사용 및 흡기시 하부 늑골간의 함몰
호기시 경정맥의 종창
흉곽의 전후경 증가
과공명의 타진음
청진시 호흡음 감소와 호기말 통음(rhonchus)
Subxyphoid region에서 우심실 박동이 촉진됨.
(3) 폐기증 소견
TLC와 RV의 증가
FVC, FEV1 와 MEFR의 감소
폐탄성도 증가 및 폐확산능의 감소
동맥혈가스 검사상 PO2는 70torr 유지, PCO2는 정상 또는 감소
(4) 흉부 X선 소견
횡경막이 low position에 flat
Bronchovascular markingn의 감소
심장음영이 좁아지고 길어짐.
흉골후방 음영의 증대
2) 만성기관지염(blue bloater, type B)
(1) 증상
기침과 가래가 주증상
초기에는 겨울철에 심하나 병의 진행에 따라 연중 계속됨.
호흡곤란은 후기에 발생
호흡기 감염의 빈번한 재발
폐성심의 발생으로 부종, 청색증, 의식장애
(2) 이학적 소견
호흡횟수는 정상 또는 약간 증가
체중과다와 청색증
청진상 통음과 천명음
흉골좌하부에서 sustained heave 촉진
우심부전으로 삼천판부전의 심잡음이 청진
경정맥 종창
(3) 폐기능
TLC는 정상, RV의 증가, FVC의 감소
FEV1의 감소, FEV/FVC%와 MEER의 감소
페탄성도와 폐확산능은 정상
동맥혈가스검사상 PCO2가 high 40s to low 50s이며 PO2의 감소
(4) 흉부 X선 소견
정상 횡경막
Bronchovascular marking의 증가
심장음영의 증가
3) 합병증
(1) 급성 호흡기감염
만성기관지염 환자에서 호발
호발감염균 : H. influenzae, S. pneumoniae
저산소증을 악화시켜서 폐동맥고혈압을 악화시키고 급성호흡부전 유발
(2) 급성호흡부전
원인 : 호흡기감염, 대기오염, 폚, 폐혈관전색증, 좌심실부전, 기흉홓ㅂ기의 감염이 가장 흔한 원인이다.
진단 ; 산소분압이 평소에 비해 10~15torr이상 감소
ph가 7.30 이하의 고탄산혈증
(3) 만성저산소증에 의한 폐동맥고혈압, 폐성심, 속발성다혈구증(polycythemia)-FEV1이 1.0L이하, PO2가 45torr 이상
(4) 기흉
(5) 폐혈관전색증
polycythemia에 의한 혈액점도의 증가
호흡곤란으로 인한 운동감소
치 료
만성폐색성기도질환의 치료목적
(1) 가역적인 기도폐색의 치료로 기도확장을 유도
(2) 기침과 객담의 조절
(3) 기도감염의 치료 및 예방
(4) 운동능력을최대한으로 증가시킴
(5) 저산소증, 심혈관질환 등 치료가 가능한 합병질환의 적절한 치료
(6) 금연과 함께 narcotics와 sedatives의 사용을 억제
(7) anxiety와 depression의 치료
치료방법
(1) 금연
(2) 기관지확장제
○1 Methyxanthine 제제
Theophylline
Aminophylline (theophylline+ethylenediamine)
Dyphylline (dihydroxypropyltheophylline)
Oxytriphylline
○2 Sympathomimetics
B2 selective drugs
Terbutaline, salbutamol, fenoterol, procaterol
③ 항콜린제
Atropine
(3) 부신피질호르몬제
(4) 항생제
감염증상이 시작되면 즉시 사용한다.
발열, 오한, 흉통의 소견이 있거나 항생제로 호전이 되지 않을 때에는
객담 배양검사를 실시한다.
(5) 체위배액법(postural drainage)
(6) 부종과 폐성심의 치료
산소요법과 이뇨제의 병용
(7) 산소요법
저농도의 산소를 공급하여 동맥혈 산소분압을 50~60 torr, 산소포화
도를 80%정도 유지하도록 한다.
장기적 보조용법
(1) 환경요법
해발 4000 feet 이하에 거주
겨울에 추위가 심한 곳은 피할 것
(2) 장기적 산소요법
① 적응증
안정시 PO2가 50torr 이하로 폐성심, 심부전, 다혈구증이 지속되거나 인식기능의 장애가 관찰될 때
안정시 PO2가 50torr 이상으로 호흡곤란이 산소요법으로 호전되거나 운동량이 증가할 경우, 수면시 저산소증의 증상인 야간불안, 혼란 또는 불면증 등이 발생할 때
② 방법
고압산소
액체산소
산소농축기
호흡부전증
호흡부전의 증상
1) 저산소증(hypoxia)
(1) 중추신경계
급성 : 판단장애, 우동신경장애가 나타나 술취한 때와 비슷하며 심해지면 연수호흡중추의 기능 억제가 발생한다.
만성 : 졸음, 주의력 산만, 무관심(apathy), 피로감, 반응시간 지연
(2) 심혈관계
급성 : 초기- 빈맥, 혈압상승, 말초현관수축
중증- 서맥, 심근기능억제, 쇼크
만성 : 폐동맥고혈압, 우심부전
2) 고탄소증
증상은 탄산의 축적 정도와 축적 속도에 좌우됨.
(1) 급 성
① 중추신경계
불안, 혼란, 졸음, 혼수, 사망
② 혈관계
교감신경계 흥분에 의한 혈관 수축
국소적 CO2 자극에 의한 혈관 확장
빈맥, 발한, 혈압의 변화는 불규칙
(2) 만 성
두통, 졸음 : CO2 축적에 의한 뇌혈관 확장에 의함.
유두부종(papilledema), 근연축(twitching), 조대간대성 근경련(coarse myoclonus), asterixis
급성 호흡부전의 치료
1) 기도확보
2) 산소공급
3) 폐포환기유지
4) 원인질환의 치료
5) 환자 monitoring
성인성 호흡곤란증후군
여러 종류의 원인에 의해 발생하는 급성 폐손상으로 흉부X선소견상양측성 미만성 폐침윤, 폐혈관단락에 의한 중증의 저산소증과 폐탄성의 감소를 특징으로 하는 증후군이다.
병리
1) Exudative phase
2) Proliferative phase
3) Fibrotic phase
치 료
1) 산소용법과 인공호흡기
(1) 산소요법
일반원칙은 낮은 FiO2로 충분한 양의 산소를 공급하고 산소소비의 증
가를 억제하는 것이다.
일반적으로 FiO2 0.5로 PaO2 50 torr를 유지할 수 없으면 인공호흡기를 사용한다.
(2) 인공호흡기
① 목적
호흡성 산혈증으 교정
산소공급의 향상
Work of breathing의 감소
② 호기말 양압(positive end-expiratory pressure : PEEP)
ⅰ. 목적: FiO2 를 0.6이하에서 PaO2 를 60~80 torr로 유지
ⅱ. 효과 : FRC 의 증가→recruiting of collapsed alveoli→폐혈관단
단락의 감소
ⅲ. Optimal PEEP vs Least PEEP
ⅳ. 심박출량의 감소
2) 수액요법
사용수액은 crystalloid로 충분하며 colloid는 rarely indicated
(1) hypovolemia
폐혈류량의 감소로 폐에 염증마개성 물질이 축적되어 폐모세혈관 내피
세포와 폐포상피세포의 투과성 증가가 악화된다.
(2) fluid overload
수압성 폐부종이 생긴다.
3) 항생제
에방적 항생제의 투여는 효과없고 내성 균주의 출현을 조장하므로 피하고 반드시 감염의 증거가 있을 때만 broad spectrum의 항생제를 사용한다.
4) 기도분비물 제거
(1) nasotracheal suctioning
(2) bronchoscopic drainage
(3) physiotherapy
5) Nasogastric tube
(1) decompression of GI tract
(2) enteral feeding
(3) antacid prophylaxis
6) Sedation
7) 기관지확장제
8) Nutrition
직업성 폐질환
분류(Classification)
Silicosis
Coal worker’s pneumoconiosis
Asbestosis
인체의 생물학적 반응
(1) 자극성 반응(irritant reaction)
(2) 섬유화 반응(fibrogenic reaction)
(3) 질식성 반응(asphyxic reaction)
(4) 알레르기성 반응(allergic reaction)
(5) 돌연변이 유발성 반응(allergenic reaction)
기형 발생성 반응(teratogenic reaction)
(6) 발암성 반응(carcinogenic reaction)
(7) 전신성 반응(systemic reaction)
합병증(Complication)
Respiratory failure - 호흡부전
COPD and cor pulmonale - 만성폐쇄성 폐질환
Tuberculosis - 결핵
Cancer - 암
Specific Diseases
탄광부진폐증(coal worker’s pneumoconiosis, CWP)
규폐증(silicosis)
석면폐증(asbestosis)
늑막질환(Pleural Diseases)
늑막 또는 흉막(pleura)은 얇은 결합조직(connective tissue)에 단층(single layer)의 증피세포(mesothelial cell)가 덮여 있는 구조로 흉역, 횡격막 및 종격동의 표면을 이루는 벽측흉막(parietal pleura)과 폐를 둘러싸는 폐흉막(visceral pleura)으로 구성되며, 두 개의 흉막사이에는 흉강(pleural space)이라는 잠재공간(potential space)이 위치한다.
이러한 잠재공간에 어떤 물질이 축적되게 되는데, 축적된 물질에 따라 질환의 이름을 붙여 물이 차면 흉막 삼출증(pleural effusion), 공기가 차면 기흉(pneumothorax)이라고 부른다.
늑막질환의 임상상
1) 늑막염성 동통(pleuritic pain)
2) 호흡곤란
3) 마찰음(friction rub)
4) 기침
늑막질환의 진단법
1) 흉부방사선검사
(1) 통상적인 단순흉부방사선검사(chest-PA)에서는 흉수가 250ml 이상 저류되어야 진단이 가능하다.
(2) 측와위(lateral decubitus) 검사에서는 흉수가 100~150ml 이상만 되면 진단이 가능핟.
2) 폐기능검사
폐가 압박되면 제한성양상이 나타날 수 있다.
3) 흉막천자(thoracentesis)
(1) 흉막삼출증의 원인이 밝혀지지 않았거나 원인이 잇어도 비정형적(atypical)일 때는 꼭 검사한다.
(2) 천자부위를 결정할 때 초음파검사가 도움이 될 수 있다.
4) 흉막생검(pleuroscopy 또는 thoracoscopy)
흉수가 여출액(transudate)일 때는 불필요하지만 삼출액(exudates)이면서 원인이 밝혀지지 않은 경우에는 적응증이 된다.
5) 흉강경검사(pleuroscopy 또는 thoracoscopy)
6) 개흉술(thoracotomy)
흉막삼출증(Pleural Effusion)
1) 발생기전 및 예
(1) 정수압(hydrostatic pressure)의 증가 : 심부전증
(2) 팽창압(oncotic pressure)의 감소 : 신증후군, 간경변증
(3) 흉막의 투과성(permeability) 증가 : 폐렴
(4) 임파순환의 차단 : 악성종양
(5) 흉강내 음압의 증가 : 무기폐
(6) 과민반응(hypersensitivity) : 약물(nitrofurantoin, nitrogen mustard)
결핵성흉막염(?)
2) 진단법
(1) 병력 : 늑막염성 동통, 호흡곤란
(2) 이학적검사 : 흉곽운동의 감소, 탁음(dullness), 촉각진탕음(tactile fremitus) 및 성음진탕음(vocal fremitus)의 저하, 호흡음의 감소 또는 소실, Grocco’s sign 등
(3) 흉부방사선검사 : 측와위검사가 중요
(4) 흉막천자 : 진단목적으로 흉수를 채취하여 육안적 특징을 관찰하고 세포계측(cell count) 및 세포병리(cytology), 화학적검사(chemistry), 미생물검사 등을 시행한다.
(5) 흉수의 비중, 단백량, LDH농도와 단백량 및 LDH농도의 흉수/혈청비 등을 고려하여 여출액과 삼출액을 감별한다.
(6) 삼출액이 의심되거나 삼출액이 확인된 경우 필요하면 흉막생검을 한다.
(7) 위와 같은 방법으로도 진단이 명확하지 않으면 흉막천자 또는 흉막생검을 반복하거나 흉강경검사 등을 고려한다.
여출액
○1 수효증 또는 흉수증(hydrothorax)이라고 부른다.
○2 울혈성심부전, 간경변증, 신증후군, 유육종증, Meigs 증후군, 갑상선기
능 저하증, 저알부민혈증 등
삼출액
○1 감염 : 세균감염, 결핵, 폐흡충증(paragonimiasis) 등
○2 종양 : 전이암(폐암, 유방암, 임파종의 순서), 중피종 등
○3 교원성질환 : 전신성홍반성낭창(SLE), 류마토이드관절염(RA) 등
○4 소화기질환 : 췌장염, 식도청공 등
○5 폐경색증(pulmonary infarction)
○6 약제 : nitrofurantoin, methysergide 등
○7 외상 : 혈흉(hemothorax), 유미흉(chylothorax)
<표 1. 흉수에서여출액과 삼출액의 감별
|
|
Transudate |
Exudate |
|
Typical appearance
Specific gravity
Protein
Absolute value
Pleural fluid/serum ratio
Lactic dehydrogenase(LDH)
Absolute value
Pleural fluid/serum ratio
Glucose
Leukocytes
Erythrocytes |
Clera
<1.015
<3.0g/dL
<0.5
<200 IU/L
<0.6
>60mg/dL
<1,000/mL
<5,000/mL |
Clear, clody, or bloody
>1.015
>3.0g/dL
>0.5
>200 IU/L
>0.6
Variable : often
<60mg/dL
>1,000/mL
Variable |
결핵성흉막염(Tuberculous Pleurisy)
흉수의 특징
① 삼출액(exudates)
② 주로 임파구, pH는 7.2이하, 포도당의 감소(30mg% 이하), mesothelial cell 없음
③ 항산균염색 : 드물게 양성
향산균배양 : 25% 정도에서 양성
흉막생검 : 50~75%에서 진단가능
항산균배양과 조직검사를 병행하명 80%에서 확진가능
경과 및 치료
(1) 초감염인 경우 1~2 주만에 자연흡수되기도 한다.
(2) 치료하지 않는 경우 5년내에 2/3정도에서 폐결핵이 발생하므로 폐결핵과 동일한 화확요법을 한다.
(3) 결핵성농흉의 경우 흉관배농(tube drainage)이 필요하며, 단순한 삼출증이라도 경우에 다라서는 치료적흉막천자(therapeutic thoracentesis)가 필요할 수도 있다.
유미흉(Chylothorax)
임파종이나 폐암에 의한 악성침윤, 외상이나 수술, 종격동섬유증(mediastinal fibrosis)등으로 인하여 흉관이 파열되어 림프가 흉강내로 유출되는 것
(1) 급속히 발병
(2) 흉막천자
① 유백색의 삼출액으로 고비중, 고단백, 고지방
② Sudan Ⅲ 염색상 지방구(fatv globule)를 관찰할 수 있다.
③ 총지방량이 1~4gm/dl, 주로 triglyceride
혈 흉(Hemothorax)
육안상 혈성(bloody)이며 흉수의 적혈구용적(hematocrit)이 말초혈액 적혈구용적의 25%를 초과하는 흉막삼출증
농흉(Empyema)
(1) 인접장기에서 직접 침범 : 폐렴, 식도천공, 간농양
(2) 전신감염에서 전이 : 패혈증
(3) 외부로부터의 감염 : 흉막천자, 의상
기흉(Pneumothorax)
1) 자연기흉(spontaneous peeumothorax)
2) 긴장성기흉(tension pneumothorax)
3) 외상성기흉(traumatic pneumothorax)
4) 의원성기흉(iatrogenic pneumothorax)
5) 주경성기흉(catamenial pneumothorax)
늑막종양(Tumors of The Pleura)
1) 전이암(metastatic tumor)
2) 일차성흉막중피종(primary pleural mesothelioma)
폐혈관 질환
폐고혈압증(Pulmonary Hypertension)
(1) 폐고혈압이란 일반적으로 폐동맥고혈압을 지칭한다.
(2) 폐혈압은고도가 올라갈수록 증가하는데 해면에서의 정상치가 수축기에는 20mmHg, 이완기에는 12mmHg 그리고 평균치는 15mmHg이다.
(3) 해면에서 안정상태에서 측정한 폐동맥의 평균혈압이 19~20mmHg를 초과하면 폐고혈압으로 진단한다.
(4) 폐정맥 또는 좌심방압이 12mmHg 이상이면 고도와 무관하게 폐정맥 고혈압으로 진단하는데 폐정매고혈압과 폐(동맥)고혈압은 기본적으로 별개의 질환이다.
치료
1) 우심부전 : 강심제, 이뇨제
2) 혈관확장제 및 ACE-nhibitor 등
폐종양
원발성 폐종양의 원인 (Etiology)
1) 담배흡연
2) 대기오염
3) 직업성 폐암
우라늄(uranium)관리
석면
4) 기관지저막의 변화
5) 만성염에 다른 섬유조직증식
증상
Cough 75% : 기침
Weight 40% : 체중감소
Chest pain 35% : 흉통
Dyspnea 20% : 숨창
폐암의 진단
폐암의 근원세포
Cancer cell type – Squamous cell carcimoma
Adenocarcinoma
Bronchiolar cancer
Alveolar cell cancer
Small cell carcinoma
Carcinoid adenoma
자연경과(natural history)
(1) 전암시기(premalignant phase)
기도점막이 발암물질에 반복적으로 노출되면 먼저 기저세포의 증식이 일어나고, 기저층의 구조가 변형되며, 이어서 ciliated columnar cell과 poblet cell이 편평상피로 대체되게 된다. 즉 정상세포는 <그림 1>과 initiation, promotion 과 progression을 거쳐서 neoplastic cell이 된다. 이시기는 논란이 만ㄹ으나 오랜 시간이 걸리는 것으로 생각되며 따라서 발암물질의 잠복기가 긴 것을 설명할 수 있을 것이다.
그림 1. Cell Transformation
Initiation : carcinogen에 의해서 DNA의 genetic변화가 일어나는 시기로 proto-oncogene 의 활성화와 tumor suppressor gene의 불활성화가 일어나는 시기이다.
Promotion : 대표적인 promotor는 담배연기인데 initiate된 세포를 자극해서 autocrine growth factor 와 transcription factor를 생산하여 selective clonal expansion을 유발한다.
(2) 임상전 암기
악성세포가 출현하면 초기의 암은 일정하게 지수적 증식(exponential growth)을 하므로 약 100만 개의 암세포를 포함하는 직경 1mm의 종양이 형성되는 데는 20종양 배가시간(doubling time)이 필요하고, 임상적으로 발견이 가능한 크기인 직경 1츠(10djr 개의 암세포)의 종양이 되는 데는 30종양 배가시간이 필요하다. 종양배가시간은 폐암의 조직형에 따라 차이가 있다. 종양이 10g(약 100억개의 세포)이 되는 데는 33.25 종양배가간이 필요하며, 이 정도의 크기가 되면 임상적 증상이 나타나고 원격전이가 진행되게 된다. 6.75 종양배가를 더하면 종양의 크기가 1kg(1012의 세포)이 되며 이 크기로는 환자가 사망하게 된다.
(3) 임상시기(clinical phase)
임상적 증상을 나타내서 질환을 찾을 수 있는 시기이다.
폐암의 증상은 원발 종양자체에 의한 증상, 종격동등 흉곽내 주위조직 전이에 의한 증상, 원격전이에 의한 증상, 전이에 의하지 않은 전신증상으로 구분할 수 있다.
원발종양에 의한 증상
기관지내 병소를 가지며 중심형이라한다. 주로 기침, 객혈, 호흡곤란, 흉통 등 호흡기계 증상이 나타난다.
주위조직 전이에 의한 증상
주위조직으로 직접 침습 또는 임파선 전이가 되면 다양한 증상을 나타냄.
이들 증상은 이미 수술이 불가능함을 의미
원격전이에 의한 증상
폐암은 임파절, 간, 뼈, 뇌, 부신 등에 전이를 잘 일으킨다. 이 중 임파절은 촉진이 가능하고 뼈와 뇌의 전이는 증상을 나타내지만 다른 부위의 전이는 증상이 없는 경우가 많다.
전이에 의하지 않은 전신 및 대사증상
paraneoplastic syndrome이
(1) 전신 증상 : 식욕감퇴, 악액질, 체중감소(30%), 발열(20%)
(2) 내분비계 증상(12%)
(3) 골-결체조직계 증상
(4) 신경계-근육계 증상(1%)
(5) Coagulation, thrombotic and hematologic manifestation(1-8%)
– 혈액계증상
DIC
Anemia – 빈혈
진 단
1) 방사선검사
(1) 흉부X선검사
(2) 전산화 단층촬영
(3) 자기공명촬영
2) 객담세포진 검사
3) 기관지경 검사
4) 경피적 침흡인법
5) 암표지(tumor marker)
암표지는 종양의 조기진단, 예후판정 및 치료의 효과를 관찰하는 데 유용
할 수 있다.
(1) Oncofetal antigen
CEA(carcimoembryonic antigen)
폐암의 치료원칙
<표 1> 폐암의 TNM 분류(1986년)
<표 2> 비소세포폐암의 병기
치 료
(1) 수술
① 적응증 : 충분한 심폐기능을 가지고 있는 stage I, II환자 stage IIIa 환자 중 일부
(2) 방사선 치료
① 근치적 방사선 치료
ⅰ. 적응증
Stage IIIa 및 IIIb
수술 불가능한 stage Ⅰ,Ⅱ 환자
② 고식적 방사선 치료
ⅰ. 적응증
골전이에 의한 통증
뇌전이
상공정맥 증후군
식도압박
기관지 폐색, 객혈
(3) 화학요법
① 적응증
ⅰ. Stage IV
ⅱ. 수술, 방사선치료 후 재발
② 항암제
ⅰ. Cyclophosphamide, 5-FU, CCNU, procarbazine
ⅱ. Methotrexate, adriamycin, VP-16-213
ⅲ. Cisplatin, ifosfamide, vindesine, mitomycin-C
③복합화학요법
ⅰ. CAMP, MACC
ⅱ. Cisplatin-based combination chemotherapy
소세포미분화 폐암
1) 임상적 특징
(1) 급속한 성장-종양배가시간 30일 이내
(2) 조기에 전이
(3) 빈번한 paraneoplastic syndrome 동반
(4) 화학요법이나 방사선 치료에 대한 감수성이 높음
(5) 치료를 시행하지 않았을 때 가장 예후가 불량
2) 치료
(1) Limited disease
화학요법과 방사선 치료의 병용
(2) Extensive disease (전신기) : 복합화학요법
폐암환자 치료의 요약
|
편평세포암, 선암, 대세포암 |
|
Stage I, II, some IIIa 수술
Stage IIIa, IIIb 방사선치료(혹은 화학요법 및 병용요법)
Stage IV 화학요법 혹은 고식적 방사선치료 |
|
소세포암 |
|
제한기 화학요법 + 국소적 방사선치료
+ 예방적 두개부 방사선치료
전신기 화학요법 |
외과적 흉부질환
1. 선천성 흉부질환
1) 흉벽기형
(1) 누두흉
(2) 구흉(pigeon breast, pectus carinatum)
(3) 흉골열구(sternal fissure)
2. 염증성 폐질환
1) 폐농양
2) 기관지확장증
3) 폐진균증
Transudates and exudates
(1) 구 별
① Pleural fluid protein/serum protein : 0.5
② Pleural fluid LDH/serum LDH : 0.6
③ Pleural fluid LDH : 2/3 upper limit of serum LDH
(2) 늑막액 감별에 도움이 되는 검사
① 양(volume)
② 색과 세포수
③ 현미경 검사 소견 및 세균학적 검사
④ Amylase
⑤ Glucose
⑥ Pleural fluid pH
⑦ Cytology
⑧ Biopsy
Transudates의 원인 질환
(1) 심부전
(2) 간경변
(3) 신증후군
(4) 점액수종(myxedema)
(5) 복막투석
(6) 전단백혈증
(7) Meigs’s syndrome
(8) Sarcoidosis
Exudates의 원인 질환
(1) 암 질환
(2) 염증
(3) 폐전색증
(4) 교원질 질환
(5) 각종 위장관 질환
취장염, 취장위낭종, 식도파열, 횡경막하농양, 간농양
(6) 외 상
(7) 기타
방사선치료 후
Postmyocardial infarction syndrome
종격동 질환
상대정맥증후군
상대정맥증후군은 내부적 폐쇄나 외부적 압박으로 발생하는 상대정맥혈류폐쇄로 인한 여러 가지 증후를 일컬어 말한다.
90% 정도는 악성종양이며 이중 3/4 정도는 우측 상엽에 발생한 폐암이다.
주 증세로는 안면부종과 경부, 상지, 흉곽에 팽창된 정맥 그리고 호흡곤란 등이며 상대정맥 폐쇄로 인한 정맥압 상승은 뇌혈관 혈전과 출혈을 일으킬 수 있다.
진단은 정맥조영술
내과적 치료, 방사선 치료, 수술의 3가지
내과적 치료로서는 부종감소를 위한 이뇨제 사용, 머리부분을 높게하는 것, 항혈액응고제, 스테로이드 등이 있다. 소세포 폐암인 경우는 항암요법을 실시
호 흡 요 법
폐 기 능
1) 산소 섭취
2) 이산화탄소 배출
3) 산염기 평형조절
4) 뇌혈류량 조절
5) 심박출량 조절
6) 각종효소의 분비 및 소멸 등이 있다.
산소요법
고농도 산소공급방법
1) 고유량 방법(high flow technique)
정확한 F1O2를 공급할 수 있는 장점이 있으나 환자의 최대흡입류량보다는 흡입기의 유량이 많아야 한다. 전체류량은 50L/min 이상이어야 한다. 따라서 이러한 방법은 기관삽관을 했거나 기도가 호흡기와 연결 대기와는 단절되었을 때 정확한 산소농도를 공급해야 할 때 이용되는 방법이다.
2) 저유량/변동 F1O2 방법(low flow/variable F1O2 system)
환자의 최대흡입류량보다 흡입산소류량이 적은 경우이다. 공
급되는 산소농도는 함께 흡입되는 대기 공기와 혼합됨으로써
결정된다.
(1) 비카뉴라(nasal cannula)
산소류량은 0.5~7L/min까지 조절하고 이때 산소흡입농도는 0.24~0.4% 정도이다.
(2) 산소 마스크(oxygen mask)
산소흡입농도는 유량, 마스크의 크기, 잔류백(reservoir bag)의 크기, 환자의 흡입류량에 따라 결정된다.
3) 고유량/고정 F1O2 방법(high flow/fixed F1O2 system)
Venturi 마스크이다. Bernoulli 법칙에 따라 4~8L/min 공급
시 100L/min 이상의 대기가 혼합되는 것으로 F1O2 는 0.24~0.4 정도 유지된다. 이때는 산소공급 튜브의 크기에 다라 결정된다.
기관절개 마스크(tracheostomy mask), 분무 마스크(aerosol mask) 등 공기형분무기(nebulizer)로서 사용하고 있다.
산소요법의 합병증
1) 화재의 폭발
흡입산소농도의 증가로 화재, 발화가 용이하다.
2) 호흡기도 점막의 효과
건조한 공기로 점막섬모 청결작용이 감퇴된다. 분비물이 견조해진다.
3) 산소독성
고농도의 산소흡입으로 폐포모세혈관의 투과성이 증가되고, 간질과 폐포의 부종, 수종증, 폐포내 출혈 등의 부작용을 유발한다. 이 같은 병변이 폐포주위에 발생하기 때문에 저산소혈증의 치료를 위하여 산소공급을 주저할 이유는 안된다.
4) 수정체후면 섬유화증(retrolental fibroplasias)
너무 많이 F1O2 공급시에 조산아에게서 발생되는 것으로, 망막혈관의 증식, 안구내 출혈, 망막부종과 박리현상이 생기고, 수정체 측면에 섬유화가 발생된다. 이때의 직접 요인은 PaO2의 증가이다. 가능하면 조산아에서 PaO2는 100 torr 이하로 유지하도록 PaO2는 자주 측정해야 한다.
5) 만성 저산소혈증과 호흡의 부적정한 조절로 CO2의 정체retention)
만성 저산소증 환자는 대개 PaCO2가 증가되어 CO2 자극에 대한 감수성이 저하되어 있다. 이 때 O2를 공급함으로서 저산성 노력(hypoxic drive)이 없어지고 호흡이 억제되어 PaCO2가 증가되는 수가 있다.
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